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血管芽細胞腫とvon Hippel-Lindau病：遺伝的背景、疾患のスペクトル、脳外科的治療
Hemangioblastoma and von Hippel-Lindau disease: genetic background, spectrum of disease, and neurosurgical treatment.
PMID: 32507909 DOI: 10.1007/s00381-020-04712-5.
抄録
序論:
血管芽細胞腫は、まれな組織学的に良性の、脳、脊髄、網膜の高度に血管化した腫瘍で、散発的に発生するか、常染色体優性遺伝性のフォン・ヒッペル・リンダウ（VHL）病に関連して発生します。VHL疾患の小児または成人は、第3染色体上に位置するVHL遺伝子の300以上の既知の生殖細胞変異のうちの1つを持っています。6歳から始まる血管芽細胞腫を発症することは極めて稀で、12～18歳で発症することは稀ですが、成人になってから発症することがほとんどです。主に腎臓、膵臓、副腎、生殖器、中枢神経系に多数のVHL関連腫瘍および嚢胞が存在する。因果関係のある治療法がないため、症状の緩和と永久的な神経障害や悪性化の予防が主な課題となっている。データの乏しさと腫瘍進行の非線形な経過のため、血管芽細胞腫を有する小児VHL患者の管理は困難である。
INTRODUCTION: Hemangioblastomas are rare, histologically benign, highly vascularized tumors of the brain, the spinal cord, and the retina, occurring sporadically or associated with the autosomal dominant inherited von Hippel-Lindau (VHL) disease. Children or adults with VHL disease have one of > 300 known germline mutations of the VHL gene located on chromosome 3. They are prone to develop hemangioblastomas, extremely rarely starting at age 6, rarely at age 12-18, and, typically and almost all, as adults. There is a plethora of VHL-associated tumors and cysts, mainly in the kidney, pancreas, adrenals, reproductive organs, and central nervous system. Due to a lack of causal treatment, alleviation of symptoms and prevention of permanent neurological deficits as well as malignant transformation are the main task. Paucity of data and the nonlinear course of tumor progression make management of pediatric VHL patients with hemangioblastomas challenging.
方法:
フライブルクのサーベイランスプロトコルは、文献からのデータと、私たちの大学のVHLセンターで年間300人以上のVHL患者を診察してきた経験を組み合わせて開発された。
METHODS: The Freiburg surveillance protocol was developed by combining data from the literature and our experience of examinations of > 300 VHL patients per year at our university VHL center.
結果:
主な推奨事項は、リスクのある患者に対しては、網膜腫瘍のために瞳孔を拡張した眼底鏡検査によるスクリーニングを学校への入学と同時に開始し、14歳で脳と脊髄のMRI検査を行い、その後18歳までは年2回、神経症状の場合は緊急MRI検査を行うことである。手術の適応は個人差があり、経験豊富なVHL理事会によって承認されるべきであるが、神経症状、急速な腫瘍の成長、または致命的に大きな腫瘍/嚢胞の大きさが血管芽細胞腫を摘出するための重要な適応であると考えている。VHL患者における血管芽細胞腫の反復手術はまれではないので、最新の脳神経外科技術は、マイクロサージェリー、ニューロナビゲーション、術中神経モニタリング、フルオレセイン色素を用いた術中血管造影、術中超音波、および低侵襲アプローチを網羅し、選択された症例では血管内塞栓術に先行して行われるべきである。高度に専門化された脳神経外科医は、小脳および脊髄からの血管芽細胞腫の摘出に対して、永久的な罹患リスクを非常に低く抑えることができる。末梢網膜の小さな網膜腫瘍はレーザー凝固、大きな腫瘍は凍結凝固またはブラキセラピーで治療することができる。
RESULTS: Key recommendations are to start screening of patients at risk by funduscopy with dilated pupils for retinal tumors with admission to school and with MRI of the brain and spinal cord at age 14, then continue biannually until age 18, with emergency MRI in case of neurological symptoms. Indication for surgery remains personalized and should be approved by an experienced VHL board, but we regard neurological symptoms, rapid tumor growth, or critically large tumor/cyst sizes as the key indications to remove hemangioblastomas. Since repeated surgery on hemangioblastomas in VHL patients is not rare, modern neurosurgical techniques should encompass microsurgery, neuronavigation, intraoperative neuromonitoring, fluorescein dye-based intraoperative angiography, intraoperative ultrasound, and minimally invasive approaches, preceded in selected cases by endovascular embolization. Highly specialized neurosurgeons are able to achieve a very low risk of permanent morbidity for the removal of hemangioblastomas from the cerebellum and spinal cord. Small retinal tumors of the peripheral retina can be treated by laser coagulation, larger tumors by cryocoagulation or brachytherapy.
結論:
経験豊富なVHLセンターでの管理が必須と考えており，不必要な手術を防ぎ，罹患率を最小限に抑えるためには，無症候性病変の慎重なサーベイランスとモニタリングが必要と考えている。
CONCLUSION: We consider management at experienced VHL centers mandatory and careful surveillance and monitoring of asymptomatic lesions are required to prevent unnecessary operations and minimize morbidity.