脳卒中様病変を説明するには、代謝仮説の方がてんかん仮説よりも可能性が高い

The metabolic hypothesis is more likely than the epileptogenic hypothesis to explain stroke-like lesions.

• Josef Finsterer

抄録

脳卒中様エピソード（SLE）はミトコンドリア脳症、乳酸アシドーシス、脳卒中様エピソード（MELAS）症候群の特徴であるが、他のミトコンドリア障害（MID）でも起こる。SLEの形態学的に相当するのは、磁気共鳴画像（MRI）上の脳卒中様病変（SLL）である。SLLの病態生理は議論されていますが、いくつかの仮説が立てられています。その中でも特に代謝性、てんかん性、血管性の仮説が最もよく議論されている。これらの仮説には賛否両論があるが、どの仮説が正しい説明となるのか、コンセンサスは得られていない。デルファイ法を適用した専門家パネルによって作成された最近のコンセンサスは、てんかん原性仮説を支持し、患者が発作や脳波（EEG）上のてんかん様放電を呈しているかどうかにかかわらず、SLEsに対して抗てんかん薬による治療を推奨している。私たちはこの一般的な手順に反対し、てんかん原性仮説に対する以下のような反論を行っています：1.各SLEは発作を伴わない。2. SLE中の脳波ではてんかん状の放電が見られないことがある。3.3. SLLは大脳皮質に限ったものではない。4. 抗けいれん薬（ASD）はSLLの進行や再発を防げないことがあります。5.5. ASDは発作を止めることはできるが、SLEの他の表現型の特徴を止めることはできない。6. すでにASDを受けている患者はSLLを発症しても免疫がない。7.SLLは通常、発作よりも長く続く。8. てんかん発症仮説を支持する動物モデルはない。代謝仮説を支持する最強の論拠は、SLLが血管領域に限定されていないこと、SLL内の酸素抽出率が低下していること、FDG-PETでSLL内の代謝低下が認められることである。SLLは、抗酸化剤、NO-プレカーサー、ステロイド、またはケトジェニックダイエットに反応することがある。ASDは、発作活動性の臨床的または電気生理学的証拠がある場合にのみ適用されるべきである。

Stroke-like episodes (SLEs) are a hallmark of mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episode (MELAS) syndrome but occur in other mitochondrial disorders (MIDs) as well. The morphological equivalent of the SLE is the stroke-like lesion (SLL) on magnetic resonance imaging (MRI). The pathophysiology of SLLs is under debate, but several hypotheses have been raised to explain the phenomenon. Of these, the metabolic, epileptogenic, and vascular hypotheses are the most frequently discussed. There are several arguments for and against these hypotheses, but a consensus has not been reached which of them provides the correct explanation. A recent consensus statement generated by a panel of experts applying the Delphi method, favoured the epileptogenic hypothesis and recommended treatment of SLEs with antiepileptic drugs, irrespective if the patient presented with a seizure or epileptiform discharges on electroencephalography (EEG) or not. We disagree with this general procedure and provide the following arguments against the epileptogenic hypothesis: 1. not each SLE is associated with seizures. 2. epileptiform discharges may be absent on EEG during a SLE. 3. SLLs are not restricted to the cortex. 4. antiseizure-drugs (ASDs) may not prevent the progression or recurrence of a SLL. 5. ASDs may terminate seizures but no other phenotypic feature of a SLE. 6. patients already under ASDs are not immune from developing a SLL. 7. SLLs usually last longer than seizures. 8. no animal model supports the epileptogenic hypothesis. The strongest arguments for the metabolic hypothesis are that SLLs are not confined to a vascular territory, that the oxygen-extraction fraction within a SLL is reduced, and that there is hypometabolism within a SLL on FDG-PET. SLLs may respond to antioxidants, NO-precursors, steroids, or the ketogenic diet. ASDs should be applied only if there is clinical or electrophysiological evidence of seizure-activity.

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