肋間筋と大胸筋フラップを用いた食道癌の食道切除後の胃気管気管支瘻の修復：症例報告

Repair of gastro-tracheobronchial fistula after esophagectomy for esophageal cancer using intercostal muscle and latissimus dorsi muscle flaps: a case report.

• Kazushi Miyata
• Masahide Fukaya
• Masato Nagino

抄録

背景:

食道切除術後の胃気管気管支瘻は稀な合併症であるが、高い死亡率を伴う命に関わる合併症である。複数の著者が気管気管支瘻の術後管理について報告している。しかし、治療は要求が厳しく困難であり、その戦略は未だに論争の的となっている。

BACKGROUND: Gastro-tracheobronchial fistula after esophagectomy is a rare but life-threatening complication associated with high mortality. Several authors reported postoperative management of tracheobronchial fistula. However, treatment is demanding and challenging, and the strategy is still controversial.

ケースプレゼンテーション:

64歳の男性は、平成25年6月に食道癌のため、地元の病院で胸腔鏡下食道切除術（二面性リンパ節郭清と胸腔内吻合による胃管路再建術）を受けた。術後、左主気管支の胃気管支瘻、胃気管支瘻と診断され、当院に紹介された。当院で行ったCTと気管支内視鏡検査、食道胃管内視鏡検査の結果、左主気管支の胃気管支瘻は胃導管から卵殻でパッキングすることで治癒し、カリナより3cm上に位置する胃気管支瘻は開存したままであった。この瘻孔はこれ以上の手術を行わなければ解消しないと結論づけた。しかし、このような手術は、胃導管や気管、気管支、気管支、肺、胸壁との癒着が激しく、手術が困難で時間を要することが予想された。そこで、安全性と結果の確実性を考慮して、2段階の手術を計画した。第1回目の手術は2013年10月に瘻孔を閉鎖するために行われた。胃導管を気管から分離して切除した後、瘻孔を縫合し、肋間筋と大胸筋フラップで覆った。術後1ヶ月後に経皮的に空腸再建術を行った。術後の経過は問題なかった。

CASE PRESENTATION: A 64-year-old man underwent thoracoscopic esophagectomy with two-field lymph node dissection and gastric conduit reconstruction by an intrathoracic anastomosis for esophageal cancer at a local hospital in June 2013. After surgery, a gastro-tracheal fistula and a gastro-bronchial fistula of the left main bronchus were diagnosed, and the patient was referred to our hospital for the management of the gastro-tracheobronchial fistula. CT and bronchoscopy and esophagogastroduodenoscopy performed at our hospital revealed that the gastro-bronchial fistula of the left main bronchus was cured by packing with the omentum from the gastric conduit and the gastro-tracheal fistula located 3 cm above the carina remained open. We concluded that the fistula would not resolve without further surgical procedure. However, such an operation was expected to be difficult and to need much time due to severe adhesion among the gastric conduit and/or trachea, bronchus, lung, and chest wall. Therefore, a two-stage operation was planned for safety and outcome certainty. The first operation was performed to close the fistula in October 2013. The gastric conduit was separated from the trachea and resected; then, the fistula was sutured and covered by intercostal muscle and latissimus dorsi muscle flaps. A month after the first operation, reconstruction with pedunculated jejunum was performed via the percutaneous route. The patient's postoperative course was uneventful.

結論:

食道切除後に胃気管支瘻が発生した際に、胃導管と気管支の間に卵殻が観察されない場合は、保存的治療では治癒する可能性が低いため、外科医は外科的治療を行うべきである。手術時には、肋間筋フラップと大胸筋フラップの2種類の筋フラップを使用することが、胃気管気管瘻の閉鎖に有用である。

CONCLUSION: If the omentum is not observed between the gastric conduit and the tracheobronchus when a gastro-tracheobronchial fistula occurs after esophagectomy, surgeons should perform surgical treatment because conservative treatment is unlikely to cure. During surgery, the use of two types of muscle flaps, such as the intercostal muscle and the latissimus dorsi muscle flaps, is helpful for the closure of gastro-tracheobronchial fistulas.