慢性腎臓病と心血管疾患を有する患者における抗血小板薬としてのチカグレロルまたはクロピドグレル：メタアナリシス

Ticagrelor or Clopidogrel as Antiplatelet Agents in Patients with Chronic Kidney Disease and Cardiovascular Disease: A Meta-analysis.

抄録

はじめに:

慢性腎臓病（CKD）の世界的な有病率は過去数十年で著しく増加している。CKDは心血管疾患（CVD）発症の危険因子であり、CKD患者の早死にの主な原因であることが科学的に報告されている。中等度から重度のCKD患者は抗凝固薬や抗血小板薬の有効性と安全性を評価する臨床試験から除外されることが多かったため、CKD患者における抗血小板薬の使用に関しては臨床診療ガイドラインが曖昧である。本解析では、CKDと心血管疾患を有する患者において、チカグレロル使用とクロピドグレル使用で観察された心血管および出血の有害転帰を系統的に評価することを目的とした。

INTRODUCTION: The worldwide prevalence of chronic kidney disease (CKD) has significantly increased in the past decades. Scientific reports have shown CKD to be an enhancing risk factor for the development of cardiovascular disease (CVD), which is the leading cause of premature death in patients with CKD. Clinical practice guidelines are ambiguous in view of the use of antiplatelet drugs in patients with CKD because patients with moderate-to-severe CKD were often excluded from clinical trials evaluating the efficacy and safety of anticoagulants and antiplatelet agents. In this analysis, we aimed to systematically assess the adverse cardiovascular and bleeding outcomes that were observed with ticagrelor versus clopidogrel use in patients with CKD and cardiovascular disease.

方法:

Web of Science、Google Scholar、http://www。

METHODS: Electronic databases including Web of Science, Google Scholar, http://www.

CLINICALTRIALS:

gov、Cochraneデータベース、EMBASE、およびMEDLINEを含む電子データベースを用いて、CKD患者におけるチカグレロルとクロピドグレルの比較に関する英語ベースの論文を注意深く検索した。有害心血管転帰と出血イベントが本研究のエンドポイントであった。データの解析にはRevManソフトウェアの最新版（バージョン5.4）を用いた。リスク比（RR）と95％信頼区間（CI）を用いて解析後のデータを表した。

CLINICALTRIALS: gov , Cochrane database, EMBASE, and MEDLINE were carefully searched for English-based articles comparing ticagrelor with clopidogrel in patients with CKD. Adverse cardiovascular outcomes and bleeding events were the endpoints in this study. The latest version of the RevMan software (version 5.4) was used to analyze the data. Risk ratios (RR) with 95% confidence intervals (CI) were used to represent the data post analysis.

結果:

合計15,664人のCKD患者が本解析に組み入れられ、2456人のCKD患者がチカグレロルに、13,208人のCKD患者がクロピドグレルに割り付けられた。今回の解析では、主要有害心イベント（MACE）（RR：0.85、95％CI：0.71-1.03、P＝0.09）、全死亡（RR：0.82、95％CI：0.57-1.18、P＝0.29）、心血管死（RR：0.83、95％CI：0.56-1.23、P＝0.35）、心筋梗塞（RR：0.87、95％信頼区間：0.70-1.07、P = 0.19）、虚血性脳卒中（RR：0.80、95％信頼区間：0.58-1.11、P = 0.18）、出血性脳卒中（RR：1.06、95％信頼区間：0.38-2.99、P = 0.91）は、チカグレロルとクロピドグレルを併用したCKD患者で有意差はなかった。Thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）で定義された小出血（RR：0.89、95％CI：0.52-1.53、P = 0.68）とTIMI大出血（RR：1.10、95％CI：0.69-1.76、P = 0.67）も有意差はなかった。しかし、学術研究コンソーシアム（BARC）の出血タイプ1または2（RR：1.95、95％CI：1.13-3.37、P = 0.02）とBARCの出血タイプ3または5（RR：1.70、95％CI：1.17-2.48、P = 0.006）に従って定義された出血は、チカグレロルで有意に高かった。

RESULTS: A total of 15,664 participants were included in this analysis, whereby 2456 CKD participants were assigned to ticagrelor and 13,208 CKD participants were assigned to clopidogrel. Our current analysis showed that major adverse cardiac events (MACEs) (RR: 0.85, 95% CI: 0.71-1.03; P = 0.09), all-cause mortality (RR: 0.82, 95% CI: 0.57- 1.18; P = 0.29), cardiovascular death (RR: 0.83, 95% CI: 0.56-1.23; P = 0.35), myocardial infarction (RR: 0.87, 95% CI: 0.70-1.07; P = 0.19), ischemic stroke (RR: 0.80, 95% CI: 0.58-1.11; P = 0.18), and hemorrhagic stroke (RR: 1.06, 95% CI: 0.38-2.99; P = 0.91) were not significantly different in CKD patients who were treated with ticagrelor versus clopidogrel. Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI)-defined minor (RR: 0.89, 95% CI: 0.52-1.53; P = 0.68) and TIMI major bleeding (RR: 1.10, 95% CI: 0.69-1.76; P = 0.67) were also not significantly different. However, bleeding defined according to the academic research consortium (BARC) bleeding type 1 or 2 (RR: 1.95, 95% CI: 1.13-3.37; P = 0.02) and BARC bleeding type 3 or 5 (RR: 1.70, 95% CI: 1.17-2.48; P = 0.006) were significantly higher with ticagrelor.

結論:

クロピドグレルと比較した場合、チカグレロルはこれらのCKD患者における心血管系の有害転帰の高リスクとは関連していなかったが、BARC出血の有意な高値と関連していた。したがって、CKD患者におけるチカグレロルの安全性についてはさらなる評価が必要である。とはいえ、この仮説は、通常大規模ランダム化試験でしか達成できないような、より強力な結果が得られて初めて確認されるべきものである。

CONCLUSIONS: When compared with clopidogrel, even though ticagrelor was not associated with higher risk of adverse cardiovascular outcomes in these patients with CKD, it was associated with significantly higher BARC bleeding. Therefore, the safety outcomes of ticagrelor still require further evaluation in patients with CKD. Nevertheless, this hypothesis should only be confirmed with more powerful results that could usually only be achieved using large-scale randomized trials.