出血リスクの高い肝不全患者におけるCKRTのための局所クエン酸塩抗凝固療法と抗凝固療法なしとの比較

Regional Citrate Anticoagulation versus No Anticoagulation for CKRT in Patients with Liver Failure with Increased Bleeding Risk.

抄録

背景:

出血リスクの高い重症肝不全患者において、持続的KRT（CKRT）に対する抗凝固療法なしと局所クエン酸塩抗凝固療法の有効性と安全性に関する意見は分かれていた。われわれは、このような患者を対象に、CKRTにおける抗凝固療法なしと局所クエン酸塩抗凝固療法を比較するランダム化比較試験を実施した。

BACKGROUND: The opinions on the efficacy and safety of no anticoagulation versus regional citrate anticoagulation for continuous KRT (CKRT) were controversial in patients with severe liver failure with a higher bleeding risk. We performed a randomized controlled trial to assess no anticoagulation versus regional citrate anticoagulation for CKRT in these patients.

方法:

CKRTを必要とする出血リスクの高い成人肝不全患者を候補とした。対象となった患者は、局所クエン酸塩抗凝固療法を受ける群と抗凝固療法なしのCKRTを受ける群に無作為に割り付けられた。主要エンドポイントはフィルター不全とした。

METHODS: Adult patients with liver failure with a higher bleeding risk who required CKRT were considered candidates. The included participants were randomized to receive regional citrate anticoagulation or no-anticoagulation CKRT. The primary end point was filter failure.

結果:

対象者のうち、44人と45人がそれぞれ局所クエン酸塩抗凝固療法と抗凝固療法なしのCKRTを受ける群にランダム化された。抗凝固療法なし群ではフィルター失敗率が有意に高く（25 [56％]対12 [27％]、P = 0.003）、これは累積発生率関数解析および最初のCKRTセッションのみを含む鋭敏解析により確認された。累積罹患率関数分析では、抗凝固療法なし群および局所クエン酸塩抗凝固療法群の24時間、48時間、72時間における累積フィルター不良率は、それぞれ31％、58％、76％、11％、23％、35％であった。局所クエン酸塩抗凝固療法群の参加者は、Ca 2+tot /Ca 2+ion >2.5（7％対57％、P < 0.001）、低カルシウム血症（51％対82％、P = 0.002）、重症低カルシウム血症（13％対77％、P < 0.001）の発生率が有意に高かった。しかしながら、増加したCa 2+tot /Ca 2+イオン比の大部分（73％）は、カルシウム置換率のアップレギュレーション後に正常化した。局所クエン酸塩抗凝固療法群では、6時間後に全身クエン酸塩濃度の有意な上昇はみられなかった。

RESULTS: Of the included participants, 44 and 45 were randomized to receive regional citrate anticoagulation and no-anticoagulation CKRT, respectively. The no-anticoagulation group had a significantly higher filter failure rate (25 [56%] versus 12 [27%], P = 0.003), which was confirmed by cumulative incidence function analysis and sensitive analysis including only the first CKRT sessions. In the cumulative incidence function analysis, the cumulative filter failure rates at 24, 48, and 72 hours of the no-anticoagulation and regional citrate anticoagulation groups were 31%, 58%, and 76% and 11%, 23%, and 35%, respectively. Participants in the regional citrate anticoagulation group had significantly higher incidences of Ca 2+tot /Ca 2+ion >2.5 (7% versus 57%, P < 0.001), hypocalcemia (51% versus 82%, P = 0.002), and severe hypocalcemia (13% versus 77%, P < 0.001). However, most (73%) of the increased Ca 2+tot /Ca 2+ion ratios were normalized after the upregulation of the calcium substitution rate. In the regional citrate anticoagulation group, there was no significant additional increase in the systemic citrate concentration after 6 hours.

結論:

CKRTを必要とする出血リスクの高い肝不全患者において、局所クエン酸塩抗凝固療法は、抗凝固療法を行わない場合に比べ、フィルターの寿命を有意に延長させた。しかし、肝不全患者における局所クエン酸塩抗凝固療法は、低カルシウム血症、重症低カルシウム血症、およびCa 2+tot /Ca 2+ion >2.5の有意に高いリスクと関連していた。

CONCLUSIONS: For patients with liver failure with a higher bleeding risk who required CKRT, regional citrate anticoagulation resulted in significantly longer filter lifespan than no anticoagulation. However, regional citrate anticoagulation in patients with liver failure was associated with a significantly higher risk of hypocalcemia, severe hypocalcemia, and Ca 2+tot /Ca 2+ion >2.5.

臨床試験登録名および登録番号:

肝不全および高リスク出血患者におけるCRRTのためのRCA、NCT03791190 。

CLINICAL TRIAL REGISTRY NAME AND REGISTRATION NUMBER: RCA for CRRT in Liver Failure and High Risk Bleeding Patients, NCT03791190 .