抗リン脂質症候群と血栓症

Antiphospholipid syndrome and thrombosis.

抄録

抗リン脂質抗体［抗カルジオリピン抗体（ACLA）など］は血栓症と強く関連しており、血栓症を引き起こす後天性血液蛋白質異常症の中で最も一般的なものと思われる。抗リン脂質抗体が止血を変化させて凝固亢進状態を引き起こす正確な機序は不明であるが、いくつかの説が唱えられている。ACLAに関連する最も一般的な血栓性事象は、深部静脈血栓症および肺塞栓症（I型症候群）、冠動脈または末梢動脈血栓症（II型症候群）または脳血管/網膜血管血栓症（III型症候群）であり、時に混合型（IV型症候群）を呈する患者もいる。V型の患者は抗リン脂質抗体と胎児性消耗症候群を有する患者である。抗リン脂質症候群（VI型）を発症することのない一見正常と思われる人のうち、無症候性の抗リン脂質抗体を保有する人がどの程度いるのかはまだ不明である。動脈および静脈血栓症に関連するACLAの相対的頻度は、原因不明の血栓症を有する患者において、ACLAを調べるべきであることを強く示唆している；3つのイディオタイプ（IgG、IgA、IgM）すべてを評価すべきである。IgG、IgA、IgMの3つのイディオタイプすべてを評価すべきである。また、可能であれば、症候群のタイプ（I〜VI）を明らかにすべきである。ACLAの患者とは異なり、原発性ループス抗凝固血栓症症候群の患者は通常静脈血栓症に罹患する。活性化部分トロンボプラスチン時間(aPTT)は抗凝固性狼瘡患者では信頼性が低く(約40〜50%の患者でのみ延長する)、抗カルジオリピン抗体を有する患者では通常延長しないため、ACLAのELISAを含む確定検査が必要である、抗リン脂質症候群が疑われる場合、あるいは原因不明の血栓性または血栓塞栓性事象がある場合には、直ちに抗リン脂質ELISA、ループスアンチコアグラントに対するdRVVT、六角リン脂質中和法、B-2-GP-I（IgG、IgA、IgM）などの確定検査を行うべきである。これらの検査が陰性であった場合は、適切な臨床環境において、サブグループの評価も行うべきである。最後に、抗リン脂質血栓症症候群の患者のほとんどはワルファリン療法が無効であり、網膜血管血栓症を除けば抗血小板療法も無効である。したがって、二次予防のための最も効果的な治療法である低分子ヘパリン（LMWH）または未分画ヘパリン（UHF）で治療できるように、この診断を下すことが重要である。

Antiphospholipid antibodies [such as anticardiolipin antibodies (ACLA)] are strongly associated with thrombosis and appear to be the most common of the acquired blood protein defects causing thrombosis. Although the precise mechanism(s) whereby antiphospholipid antibodies alter hemostasis to induce a hypercoagulable state remain unclear, several theories have been advanced. The most common thrombotic events associated with ACLA are deep vein thrombosis and pulmonary embolus (type I syndrome), coronary or peripheral artery thrombosis (type II syndrome) or cerebrovascular/retinal vessel thrombosis (type III syndrome), and occasionally patients present with mixtures (type IV syndrome). Type V patients are those with antiphospholipid antibodies and fetal wastage syndrome. It is as yet unclear how many seemingly normal individuals who may never develop manifestations of antiphospholipid syndrome (type VI) harbor asymptomatic antiphospholipid antibodies. The relative frequency of ACLA in association with arterial and venous thrombosis strongly suggests that these should be looked for in any individual with unexplained thrombosis; all three idiotypes (IgG, IgA, and IgM) should be assessed. Also, the type of syndrome (I through VI) should be defined, if possible, as this may dictate both type and duration of both immediate and long-term anticoagulant therapy. Unlike those with ACLA, patients with primary lupus anticoagulant thrombosis syndrome usually suffer venous thrombosis. Because the activated partial thromboplastin time (aPTT) is unreliable in patients with lupus anticoagulant (prolonged in only about 40 to 50% of patients) and is not usually prolonged in patients with anticardiolipin antibodies, definitive tests including ELISA for ACLA, the dRVVT for lupus anticoagulant, hexagonal phospholipid neutralization procedure, and B-2-GP-I (IgG, IgA, and IgM) should be immediately ordered when suspecting antiphospholipid syndrome or in individuals with otherwise unexplained thrombotic or thromboembolic events. If these are negative, in the appropriate clinical setting, subgroups should also be assessed. Finally, most patients with antiphospholipid thrombosis syndrome will fail warfarin therapy and, except for retinal vascular thrombosis, most will fail antiplatelet therapy, thus it is of major importance to make this diagnosis in order that patients can be treated with the most effective therapy for secondary prevention, low-molecular weight heparin (LMWH) or unfractionated heparin (UHF) in most instances.