高齢者の転倒予防

Falls prevention for the elderly.

• Katrin Balzer
• Martina Bremer
• Susanne Schramm
• Dagmar Lühmann
• Heiner Raspe

抄録

背景:

高齢化人口、慢性疾患の増加、医療のための財源が限られていることから、高齢者における障害を伴う健康障害や介護依存症の予防の重要性が強調されている。転倒や転倒に関連した傷害の予防のためには、一般的にさまざまな対策が利用可能である。その範囲は、転倒の危険性がある個人を特定するための診断手順から、特定された危険因子を除去または軽減するための複雑な介入まで多岐にわたる。しかし、転倒予防のために推奨されている戦略の大部分の臨床的および経済的有効性は不明である。このような背景から、本HTA報告書の文献分析は、効果的かつ効率的な転倒予防のための意思決定を支援することを目的としている。

BACKGROUND: An ageing population, a growing prevalence of chronic diseases and limited financial resources for health care underpin the importance of prevention of disabling health disorders and care dependency in the elderly. A wide variety of measures is generally available for the prevention of falls and fall-related injuries. The spectrum ranges from diagnostic procedures for identifying individuals at risk of falling to complex interventions for the removal or reduction of identified risk factors. However, the clinical and economic effectiveness of the majority of recommended strategies for fall prevention is unclear. Against this background, the literature analyses in this HTA report aim to support decision-making for effective and efficient fall prevention.

研究課題:

重要な研究課題は、転倒や転倒に関連した傷害の予防のための単独の介入と複合的なプログラムの有効性を検討することである。対象となるのは、高齢者（60歳以上）で、自分の家や長期介護施設に住んでいる人たちである。さらなる研究課題は、転倒予防対策の費用対効果、倫理的、社会的、法的な意味合いについてです。

RESEARCH QUESTIONS: The pivotal research question addresses the effectiveness of single interventions and complex programmes for the prevention of falls and fall-related injuries. The target population are the elderly (> 60 years), living in their own housing or in long term care facilities. Further research questions refer to the cost-effectiveness of fall prevention measures, and their ethical, social and legal implications.

方法:

2003年1月から2010年1月までの出版期間をカバーする31のデータベースで系統的な文献検索を行った。介入の有効性は無作為化比較試験（RCT）のみに基づいて評価されているが、診断手順の有効性の評価では、プロスペクティブな精度の研究も考慮されている。社会的、倫理的、法的側面を明確にするために、研究デザインにかかわらず、内容に関して関連性があると考えられるすべての研究を考慮に入れた。研究の選択と批判的評価は 2 名の独立した評価者によって行われた。研究の臨床的な異質性のため、メタアナリシスは実施しなかった。

METHODS: Systematic literature searches were performed in 31 databases covering the publication period from January 2003 to January 2010. While the effectiveness of interventions is solely assessed on the basis of randomised controlled trials (RCT), the assessment of the effectiveness of diagnostic procedures also considers prospective accuracy studies. In order to clarify social, ethical and legal aspects all studies deemed relevant with regard to content were taken into consideration, irrespective of their study design. Study selection and critical appraisal were conducted by two independent assessors. Due to clinical heterogeneity of the studies no meta-analyses were performed.

結果:

文献検索で検索された12,000件の文献のうち、184件が包含基準を満たしている。しかし、その結果の妥当性は、異なるバイアス要因のために、程度の差こそあれ、危ういと評価されなければならない。要約すると、転倒リスクのある個人を特定するための検査の実施やパラメータの適用は、臨床的に関連する情報をほとんど、あるいは全く得られないようである。比較的若くて健康な高齢者では運動介入の効果が期待できるが、脆弱な高齢者では逆の効果があることが研究で示されている。この特定の脆弱な集団に対しては、住宅環境の改善が保護効果を示している。研究数の少なさ、研究の質の低さ、または一貫性のない結果から、以下の介入の有効性はまだ明確ではないと評価されなければならないという結論に至っている：視力障害の矯正、向精神薬の変更、ビタミンDの補給、栄養補助食品、心理的介入、介護職員の教育、多因子・多因子プログラム、および股関節保護具の適用。ドイツの医療制度の文脈では、文献検索で検索された転倒予防の経済評価では、有用な結果はほとんど得られていない。転倒予防の費用対効果の計算は、ほとんどの場合、効果の弱いデータや海外の医療システムからの疫学的データや費用データに基づいている。 倫理的分析では、転倒リスクと転倒予防の必要性に関する対象者の両義的な見解が示されている。予防対策を講じる意欲は、さまざまな個人的要因、情報の質、指導、意思決定、予防プログラム自体、社会的支援に依存する。法的問題に関する論文の分析では、3 つの主要な課題が示されている。それは、転倒予防に関して期待されるケアの基準が不明確であること、転倒予防対策を適用する際には、個々のケースの特定の条件を考慮する必要があること、自律的意思決定権と身体的完全性のバランスをとることが困難であることである。

RESULTS: Out of 12,000 references retrieved by literature searches, 184 meet the inclusion criteria. However, to a variable degree the validity of their results must be rated as compromised due to different biasing factors. In summary, it appears that the performance of tests or the application of parameters to identify individuals at risk of falling yields little or no clinically relevant information. Positive effects of exercise interventions may be expected in relatively young and healthy seniors, while studies indicate opposite effects in the fragile elderly. For this specific vulnerable population the modification of the housing environment shows protective effects. A low number of studies, low quality of studies or inconsistent results lead to the conclusion that the effectiveness of the following interventions has to be rated unclear yet: correction of vision disorders, modification of psychotropic medication, vitamin D supplementation, nutritional supplements, psychological interventions, education of nursing personnel, multiple and multifactorial programs as well as the application of hip protectors. For the context of the German health care system the economic evaluations of fall prevention retrieved by the literature searches yield very few useful results. Cost-effectiveness calculations of fall prevention are mostly based on weak effectiveness data as well as on epidemiological and cost data from foreign health care systems. Ethical analysis demonstrates ambivalent views of the target population concerning fall risk and the necessity of fall prevention. The willingness to take up preventive measures depends on a variety of personal factors, the quality of information, guidance and decision-making, the prevention program itself and social support. THE ANALYSIS OF PAPERS REGARDING LEGAL ISSUES SHOWS THREE MAIN CHALLENGES: the uncertainty of which standard of care has to be expected with regard to fall prevention, the necessity to consider the specific conditions of every single case when measures for fall prevention are applied, and the difficulty to balance the rights to autonomous decision making and physical integrity.

結論と結論:

転倒予防のための介入の臨床的有効性の評価は、内在する方法論的問題（特に盲検化の欠如）と、利用可能な研究の意味のある臨床的不均一性によって複雑になっている。そのためメタアナリシスは適切ではなく、単一の研究結果を解釈するのは困難である。この2つの問題はまた、経済分析の有益な価値を損なうものでもある。このような背景から、高齢者の転倒予防に関する現在の推奨事項は、科学的証拠に完全に裏付けられていないことを述べなければならない。特に、新しい推奨事項を作成する際には、対象となる集団または介護環境の特定の特性に対する推定される効果の依存性を考慮しなければならない。これは、対象集団の予防措置の実施と追求に対する意欲に影響を与える可変的な要因にも適用される。 今後の研究の計画においては、方法論の厳密さ（偏りがないこと）と、結果の日常診療への移転可能性に等しく重きを置くべきである。経済分析には、「ピギーバック研究」の形で、あるいはドイツの医療制度の構造を反映し、ドイツの疫学的データとコストデータに基づいたモデリング研究の形で、ドイツのデータを入力することが必要である。

DISCUSSION AND CONCLUSIONS: The assessment of clinical effectiveness of interventions for fall prevention is complicated by inherent methodological problems (esp. absence of blinding) and meaningful clinical heterogeneity of available studies. Therefore meta-analyses are not appropriate, and single study results are difficult to interpret. Both problems also impair the informative value of economic analyses. With this background it has to be stated that current recommendations regarding fall prevention in the elderly are not fully supported by scientific evidence. In particular, for the generation of new recommendations the dependency of probable effects on specific characteristics of the target populations or care settings should be taken into consideration. This also applies to the variable factors influencing the willingness of the target population to take up and pursue preventive measures. In the planning of future studies equal weight should be placed on methodological rigour (freedom from biases) and transferability of results into routine care. Economic analyses require input of German data, either in form of a "piggy back study" or in form of a modelling study that reflects the structures of the German health care system and is based on German epidemiological and cost data.