米国のメディケア集団において、うつ病に一般的に処方される抗うつ薬の比較効果を評価する

Assessing the comparative-effectiveness of antidepressants commonly prescribed for depression in the US Medicare population.

• Cameron Kaplan
• Yuting Zhang

抄録

背景:

うつ病は、米国の高齢者メディケア人口の中で最も一般的な慢性疾患の一つであり、受益者の約11.5％に影響を与え、年間約650億米ドルの費用がかかると推定されている。うつ病患者は通常、抗うつ薬、最も一般的には選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）で治療される。SSRIはコスト、副作用のプロファイル、使用の利便性などで大きく異なっている。これらの要因はすべて、服薬アドヒアランスとその後の医療費に影響を与える可能性があります。

BACKGROUND: Depression is among the most common chronic illnesses in the US elderly Medicare population, affecting approximately 11.5% of beneficiaries with estimated costs of about USD 65 billion annually. Patients with depression are typically treated with antidepressants - most commonly the Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs). SSRIs vary substantially in their costs, side effect profiles and convenience of use. All these factors might affect medication adherence and subsequently down-stream medical costs.

研究の目的:

メディケアでうつ病に一般的に処方されている3種類の抗うつ薬（エスシタロプラム、シタロプラム、セルトラリン）の比較効果を評価すること。

AIMS OF STUDY: To assess the comparative-effectiveness of three antidepressants (escitalopram, citalopram, sertraline) commonly-prescribed for depression in Medicare.

方法:

2008年にうつ病と診断され、2009年12月31日まで追跡調査を行ったメディケア受給者の5％の全国無作為サンプルの薬局と医療請求書のデータを用いた。主要な指標は、薬剤費、抗うつ薬の服薬アドヒアランス、ダウンストリームの非薬剤医療費の3つのレベル（全費用、精神科医療費、うつ病関連費）であった。頑健性を検証するために、一般化線形回帰（GLM）、傾向スコアマッチング、器材変数（IV）アプローチの3つの方法が実施された。器質変数アプローチでは、様々な薬剤の使用における地理的ばらつきを指標として、2段階の残差包含モデルを用いた。具体的には、306のダートマス病院紹介地域で抗うつ薬を使用している人の総数に対する各薬剤を使用している人の数の比率を計算した。

METHODS: We used pharmacy and medical claims data for a 5 percent national random sample of Medicare beneficiaries who were diagnosed with depression in 2008 and followed until 12/31/2009. Key measures included drug spending, medication adherence to antidepressants, down-stream non-drug medical costs at three levels: all, psychiatric and depression related costs. Three methods were conducted to test robustness: generalized linear regression (GLM), propensity score matching, and an instrumental variables (IV) approach. For the instrumental variables approach, we used a two-stage residual inclusion model, using geographic variation in the use of the various drugs as instruments. Specifically, we calculated the ratio of the number of individuals who used each drug to the total number of individuals using any antidepressants at the 306 Dartmouth hospital-referral regions.

結果:

回帰法と傾向スコアマッチング法では、エスシタロプラムを使用している患者は、シタロプラムやセルトラリンを使用している患者に比べて、アドヒアランスが有意に悪く、薬剤費が高く、医療費が高いことが示されました。しかし、我々のIV分析では異なる結果が得られました。エシタロプラム患者では薬剤費が有意に高いままであったが、エスシタロプラム使用者ではシタロプラム使用者よりも薬剤以外の医療費が低く、これは薬剤費の増加を相殺するのに十分であることがわかった。また、インスツルメンタル変数の結果から、セルトラリン使用者はシタロプラム使用者よりも薬物以外の医療費が低いことが示唆された。セルトラリンとエスシタロプラムの違いは医療費に関しては統計的に有意ではなかったが、セルトラリン使用者はエスシタロプラム使用者よりも薬物コストが低く、服薬アドヒアランスが良好であった。

RESULTS: The regression and the propensity score matching method each showed that patients using escitalopram had significantly worse adherence, higher drug costs, and higher medical costs than patients using either citalopram or sertraline. However, our IV analysis yielded different results. While drug costs remained significantly higher for escitalopram patients, we found that escitalopram users had lower non-drug medical spending than patients who used citalopram, which was enough to offset the higher drug costs. The instrumental variables results also suggested that sertraline users had lower non-drug medical costs than citalopram users. The differences between sertraline and escitalopram were not statistically significant for medical spending, but sertraline users had lower drug costs and better adherence than escitalopram users.

DISCUSSION:

IV法では、GLM回帰や傾向スコアマッチング法とはやや異なる結果が得られた。計器変数を用いて選択バイアスをコントロールしたところ、エスシタロプラムは実際には医療費の減少と関連していることがわかった。1つの解釈としては、IV法は通常の回帰ではコントロールされない観察されない要因による選択バイアスを緩和するということである。しかし、1つの結論は変わらない：どのモデルにおいても、セルトラリンは少なくとも他の薬剤と同等かそれ以上の費用対効果があることがわかった。

DISCUSSION: The IV method yielded somewhat different results than the GLM regressions and the propensity score matching methods. Once we controlled for selection bias using the instrumental variables, we found that escitalopram is actually associated with lower medical spending. One interpretation is that the IV approach mitigates selection biases due to unobserved factors that are not controlled in regular regressions. However, one conclusion remains the same: in every model, we found that sertraline was at least as cost-effective as or more cost-effective than the other drugs.

限界:

3種類の抗うつ薬の選択に影響を及ぼす観察されない要因が考えられる。

LIMITATIONS: Potential unobserved factors affecting the choice of three antidepressants are possible.

医療政策への影響:

すべての方法で、セルトラリンはうつ病を治療するための最も費用対効果の高い薬物であることが示された。メディケアへの大幅な節約は、セルトラリンのようなより費用対効果の高い抗うつ薬を使用することによって実現される可能性がある。

IMPLICATIONS FOR HEALTH POLICIES: All methods indicated that sertraline is the most cost-effective drug to treat depression. Substantial savings to Medicare could be realized by using more cost-effective antidepressants such as sertraline.

今後の研究への示唆:

処方薬の使用における地理的変動は、比較効果研究における道具的変数として十分に活用されてこなかった。我々の研究では、観察データにおける選択バイアスを制御するのに役立つことを示している。

IMPLICATIONS FOR FURTHER RESEARCH: Geographic variation in the use of prescription drugs has been underutilized as an instrumental variable in comparative-effectiveness research. Our study demonstrates that it can help to control for selection biases in observational data.