全身性病変を合併した経口抗凝固薬治療患者の口腔外科手術中の出血率：500例以上の抜歯を対象とした前向き研究

Bleeding rate during oral surgery of oral anticoagulant therapy patients with associated systemic pathologic entities: a prospective study of more than 500 extractions.

抄録

目的:

経口抗凝固療法（OAT）患者には、口腔外科手術における国際標準比（INR）の安全域が設定されており、その下限は血栓塞栓リスクによって決定され、上限は通常3.0である。われわれは、糖尿病、肝疾患、慢性腎不全などの出血を助長する合併症がある場合にも、これらの限界が当てはまるかどうかを評価しようとした。

PURPOSE: Oral anticoagulant therapy (OAT) patients have international normalized ratio (INR) safety windows for oral surgery, the lower limit of which is determined by the thromboembolic risk, with the upper limit typically 3.0. We sought to assess whether these limits will also be true with comorbidities that favor bleeding, such as diabetes, liver disease, and chronic renal failure.

材料と方法:

本研究は連続500回の抜歯を対象として計画された。INRが3.0を超えた患者はヘパリンに切り替えられ、対照とされた。主要アウトカムは再手術を必要とする出血の発生率とし、3つの主要予測因子（INR、OATの理由、合併症の種類）と関連付けた。連続変数はMann-Whitney U検定で、カテゴリー変数はχ2またはFisherの正確検定で解析した。統計的有意性はP < 0.05とした。出血予測因子としてのINRの信頼性は、受信者動作特性（ROC）曲線を用いて評価した。

MATERIALS AND METHODS: The study was designed for 500 consecutive extractions. Patients with an INR greater than 3.0 were switched to heparin and used as controls. The primary outcome was the incidence of bleeding with the need for reoperation, in connection with 3 principal predictors: the INR, reasons for OAT, and comorbidity type. Continuous variables were analyzed using the Mann-Whitney U test and categorical variables using χ2 or Fisher's exact test. Statistical significance was set at P < .05. The reliability of the INR as a bleeding predictor was assessed using receiver operating characteristic (ROC) curves.

結果:

併存疾患のないOATを受けている患者の抜歯は、重篤な出血に対して99.7％の成功率であった。INR値が同等であったにもかかわらず、合併症を有する患者では有意に低かった（81.3％、P < 0.001）。これらの患者では、ROC曲線はINRの上限をより低く示し、人工心肺患者では2.8、その他の患者では2.3であった。併存疾患のうち、出血の頻度が最も高かったのは糖尿病（31％）であり、肝疾患（15％）、腎不全（11％）であった。

RESULTS: Extractions in patients receiving OAT without comorbidities had a success rate of 99.7% against severe bleeding. Despite equivalent INR values, patients with comorbidities had a significantly lower rate (81.3%, P < .001). For these patients, the ROC curve procedure indicated lower INR upper limits, 2.8 for mechanical heart prosthesis subjects and 2.3 for all others. Among the comorbidities, diabetes was associated with the greatest frequency of bleeding (31%) compared with liver disease (15%) and kidney failure (11%).

結論:

併存疾患のある患者には、INRをより狭い安全域（機械的人工関節では上限2.5～2.8、それ以外では2.0～2.3）に収めるよう助言するか、ヘパリンに切り替えるべきである。あるいは、止血を促進するために、血小板を豊富に含む成長因子製剤をソケットに塗布することを提案する。

CONCLUSIONS: Patients with comorbidities should be advised to bring their INR within narrower safety windows (upper limit of 2.5 to 2.8 for mechanical prosthesis and 2.0 to 2.3 otherwise) or be switched to heparin. Alternatively, we propose applying to the socket, a platelet-rich growth factor preparation to foster hemostasis.