Dieulafoy病変からの消化管出血。臨床像，内視鏡所見，内視鏡治療．

Gastrointestinal bleeding from Dieulafoy's lesion: Clinical presentation, endoscopic findings, and endoscopic therapy.

抄録

Dieulafoy病変は比較的まれな病変であるが，診断がしばしば困難であること，重篤で生命を脅かす消化管出血を再発しやすいこと，救命のための内視鏡的治療が可能なことから，急性消化管出血の重要な原因の一つである．Dieulafoy病変は、消化管の正常な血管が末梢で徐々に口径が小さくなるのとは異なり、消化管壁の末梢、粘膜下層に位置するにもかかわらず、大きな口径を維持しています。Dieulafoy病変は、典型的には、前駆症状なしに、重篤で活動的な消化管出血を呈し、しばしば血行動態を不安定にし、しばしば多単位の赤血球充填輸血を必要とします。病変の約75％は胃に発生し、胃小弯に沿った胃食道接合部から6cm以内の病変が顕著であるが、十二指腸や食道にも発生することがある。空腸や大腸での病変の報告も増えてきている。内視鏡検査は最初の診断検査であるが、病変が小さく目立たないことが多いので、診断率は70％に過ぎない。病変は通常、内視鏡検査では露出した血管切片からの色素性隆起として現れ、周囲の浸食は少なく、潰瘍は認められない（visible vessel sans ulcer）。クリップ、硬化療法、アルゴンプラズマ凝固、熱凝固、電気凝固などの内視鏡的治療が推奨される初期治療であり、ほぼ90％の症例で一次止血が達成される。エピネフリン注入後に切除術や機械的治療を行う二重内視鏡治療が有効であると思われる。バンドリングは成功率が高いとされているが、深部壁在組織のバンドリングによる消化管穿孔のリスクがわずかに存在する。内視鏡治療が失敗した場合の治療法としては、内視鏡治療の繰り返し、血管造影、外科的楔状切除術などがある。死亡率は、積極的な内視鏡治療の出現により、1970年代の約30％から現在は9〜13％に減少している。

Although relatively uncommon, Dieulafoy's lesion is an important cause of acute gastrointestinal bleeding due to the frequent difficulty in its diagnosis; its tendency to cause severe, life-threatening, recurrent gastrointestinal bleeding; and its amenability to life-saving endoscopic therapy. Unlike normal vessels of the gastrointestinal tract which become progressively smaller in caliber peripherally, Dieulafoy's lesions maintain a large caliber despite their peripheral, submucosal, location within gastrointestinal wall. Dieulafoy's lesions typically present with severe, active, gastrointestinal bleeding, without prior symptoms; often cause hemodynamic instability and often require transfusion of multiple units of packed erythrocytes. About 75% of lesions are located in the stomach, with a marked proclivity of lesions within 6 cm of the gastroesophageal junction along the gastric lesser curve, but lesions can also occur in the duodenum and esophagus. Lesions in the jejunoileum or colorectum have been increasingly reported. Endoscopy is the first diagnostic test, but has only a 70% diagnostic yield because the lesions are frequently small and inconspicuous. Lesions typically appear at endoscopy as pigmented protuberances from exposed vessel stumps, with minimal surrounding erosion and no ulceration (visible vessel sans ulcer). Endoscopic therapy, including clips, sclerotherapy, argon plasma coagulation, thermocoagulation, or electrocoagulation, is the recommended initial therapy, with primary hemostasis achieved in nearly 90% of cases. Dual endoscopic therapy of epinephrine injection followed by ablative or mechanical therapy appears to be effective. Although banding is reportedly highly successful, it entails a small risk of gastrointestinal perforation from banding deep mural tissue. Therapeutic alternatives after failed endoscopic therapy include repeat endoscopic therapy, angiography, or surgical wedge resection. The mortality has declined from about 30% during the 1970's to 9%-13% currently with the advent of aggressive endoscopic therapy.