ジェネリック医薬品の第三者償還。経費ベースの診療報酬の上限が認められている環境下での低コスト診療の蔓延

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J Am Pharm Assoc (2003).2018 Jul - Aug;58(4):421-425. S1544-3191(18)30191-2. doi: 10.1016/j.japh.2018.04.018.Epub 2018-05-31.

ジェネリック医薬品の第三者償還。経費ベースの診療報酬の上限が認められている環境下での低コスト診療の蔓延

Third-party reimbursement for generic prescription drugs: The prevalence of below-cost reimbursement in an environment of maximum allowable cost-based reimbursement.

Logan Murry
Brandon Gerleman
Benjamin Urick
Julie Urmie

PMID: 29861152 DOI: 10.1016/j.japh.2018.04.018.

抄録

目的:

処方せんの平均処方総利益率（GM）を調査し、異なる第三者支払者および治療区分にまたがるジェネリック処方せんの低価格償還の普及状況を評価すること。

OBJECTIVES: To examine average prescription gross margin (GM) for prescriptions and to evaluate the prevalence of below-cost reimbursement for generic prescriptions across different third-party payers and therapeutic categories.

デザイン:

アイオワ州の独立した単一薬局の2015年調剤データを用いたレトロスペクティブ記述的研究。GMを計算するために、各ジェネリック処方箋の第三者償還率から薬局の実際の取得コストを差し引いた。負のGMの頻度は、上位6プランと上位10の治療カテゴリーについて、処方量別に計算しました。

DESIGN: A retrospective descriptive study using 2015 dispensing data from a single independently owned pharmacy in Iowa. To calculate GM, the pharmacy's actual acquisition cost was subtracted from the third-party reimbursement rate for each generic prescription. The frequency of negative GMs was calculated for the top 6 plans and the top 10 therapeutic categories by prescription volume.

設定:

アイオワ州にある独立した単一のコミュニティ薬局。

SETTING: A single, independently owned community pharmacy in Iowa.

参加者:

薬局の最大手民間・公的支払者の処方箋調剤記録を処方箋量別に掲載。

PARTICIPANTS: Prescription dispensing records for the pharmacy's largest private and public payers by prescription volume.

インターベンション:

総利益率は、支払者と米国薬局方（USP）の薬物カテゴリーレベルで計算された。

INTERVENTION: Gross margins were calculated on a payer and United States Pharmacopeia (USP) medication category level.

主な成果測定:

特定の支払者およびUSP薬のカテゴリーで償還されたジェネリック処方箋のGM。

MAIN OUTCOME MEASURES: GM for generic prescriptions reimbursed under cost for specific payers and USP medication categories.

結果:

調査対象薬局の2015年の処方件数は70,866件で、そのうち88％がジェネリックであった。すべての処方箋について、平均GMは1処方あたり6.63ドル、中央値は3.49ドルでした。ジェネリック医薬品の平均GMは4.66ドル（中央値2.86ドル）、ブランド医薬品の平均GMは21.83ドル（中央値16.15ドル）であった。ジェネリック医薬品の取得原価以下で支払われた割合は全体で15.1％で、アイオワ州のメディケイドでは4.1％、民間保険者では25.9％でした。処方量別に最も多かったUSP薬のカテゴリーは循環器系薬剤で、ジェネリック処方の25.2％を占めています。これらの処方のうち10.9％が償還額を下回っていたため、平均GMは-6.80ドルであった。ジェネリック処方の平均GMが最もマイナスとなったUSP薬のカテゴリーは鎮痛薬と抗痙攣薬の2つであり、平均GMはそれぞれ-10.10ドル、-11.30ドルであった。

RESULTS: The 2015 prescription volume for the study pharmacy was 70,866 prescriptions, of which 88% were generic. For all prescriptions, the mean GM was $6.63 per prescription, and the median GM was $3.49 per prescription. Generic medications had a mean GM of $4.66 (median, $2.86), and brand name medications had a mean GM of $21.83 (median, $16.15). The percentage of generic prescriptions paid below acquisition cost was 15.1% overall and ranged from 4.1% for Iowa Medicaid to 25.9% for one of the private payers. The most common USP medication category by prescription volume was cardiovascular agents, representing 25.2% of generic prescriptions. For the 10.9% of these prescriptions reimbursed below cost, the mean GM was -$6.80. The 2 USP medication categories with the largest negative mean GM for generic prescriptions were analgesics and anticonvulsants, with mean GMs of -$10.10 and -$11.30, respectively.

結論:

現在の費用ベースの償還制度では、ジェネリック医薬品に対する支払いが不十分であることが多い。支払い不足の金額は、支払者や治療クラスによって大きく異なる。

CONCLUSION: The current maximum allowable cost-based reimbursement system often results in inadequate payment for generic prescription drugs. The amount of underpayment varies substantially by payer and therapeutic class.