免疫抑制の新境地

New frontiers in immunosuppression.

• Luke J Benvenuto
• Michaela R Anderson
• Selim M Arcasoy

抄録

免疫抑制療法は、間違いなく肺移植後の医療において最も重要な要素である。免疫抑制療法の目的は、急性および慢性拒絶反応を予防しつつ、患者の生存期間を最大限に延ばし、長期的な移植片機能を維持することである。しかし、免疫抑制療法の利点は、これらの薬剤の副作用や重大な毒性とのバランスを取らなければならない。免疫抑制剤は、導入剤、維持療法、急性拒絶反応および慢性拒絶反応の治療、抗体誘導療法に分類される。肺移植では、導入療法は依然として論争の的となっているが、大多数の移植センターでは未だに使用されている。一方、維持免疫抑制療法はあまり議論されていないが、残念ながら、グルココルチコイド、カルシニューリン阻害薬、抗メタボローム薬を含む3剤併用療法が誕生して以来、慢性維持免疫抑制療法は比較的緩やかな改善がみられている。移植候補者におけるHLA抗体の存在と移植後の抗体の発現は、肺移植前後の主要な治療上の課題であることに変わりはない。本章では、免疫抑制導入および維持療法に使用される薬剤について、その有効性と副作用のプロファイルとともにレビューする。また、肺移植前のHLA脱感作の戦略とエビデンス、移植後の抗体形成の管理についても検討する。最後に、免疫寛容性と従来の免疫抑制療法の毒性を制限するための肺移植の将来をレビューする。

Immunosuppressive therapy is arguably the most important component of medical care after lung transplantation. The goal of immunosuppression is to prevent acute and chronic rejection while maximizing patient survival and long-term allograft function. However, the benefits of immunosuppressive therapy must be balanced against the side effects and major toxicities of these medications. Immunosuppressive agents can be classified as induction agents, maintenance therapies, treatments for acute rejection and chronic rejection and antibody directed therapies. Although induction therapy remains an area of controversy in lung transplantation, it is still used in the majority of transplant centers. On the other hand, maintenance immunosuppression is less contentious; but, unfortunately, since the creation of three-drug combination therapy, including a glucocorticoid, calcineurin inhibitor and anti-metabolite, there have been relatively modest improvements in chronic maintenance immunosuppressive regimens. The presence of HLA antibodies in transplant candidates and development of antibodies after transplantation remain a major therapeutic challenge before and after lung transplantation. In this chapter we review the medications used for induction and maintenance immunosuppression along with their efficacy and side effect profiles. We also review strategies and evidence for HLA desensitization prior to lung transplantation and management of antibody formation after transplant. Finally, we review immune tolerance and the future of lung transplantation to limit the toxicities of conventional immunosuppressive therapy.