転移性三陰性乳がんの治療方法

How I treat metastatic triple-negative breast cancer.

• Rafael Caparica
• Matteo Lambertini
• Evandro de Azambuja

抄録

三陰性乳がん（TNBC）は再発のリスクが高く、一般的に予後が悪いことが知られています。TNBC患者の3分の1以上は、病状の経過中に遠隔転移を認めます。転移性TNBCの主な治療法は化学療法であったが、遺伝子変異（BRCAmut）を有する患者に対するポリアデノシン二リン酸リボースポリメラーゼ阻害薬（PARPis）の登場や、PD-L1陽性腫瘍患者に対する免疫療法の成果により、このシナリオは変化してきた。本論文では、転移性TNBC患者に対する治療アルゴリズムを、このテーマに関する現在入手可能な最も関連性の高い文献に基づいて提案する。BRCAmutを有し、化学療法に耐えうる患者に対しては、プラチン（カルボプラチン/シスプラチン）による治療を開始し、病勢進行時にPARPisを開始することを推奨する。PD-L1陽性腫瘍（腫瘍浸潤免疫細胞におけるPD-L1発現率が1％以上）の患者には、nab-パクリタキセルおよびアテゾリズマブ（利用可能な場合）による第一選択治療を推奨する。突然変異のないPD-L1陰性腫瘍の患者では、第一選択治療としてタキサン系薬剤（パクリタキセルまたはドセタキセル）による単剤化学療法を推奨する。疾患負荷の高い患者または症状の強い患者では、アントラサイクリン系薬剤とシクロホスファミドの併用、またはタキサン系薬剤とプラチンの併用が有効な選択肢となる。化学療法は、疾患の進行または毒性が制限されるまで維持されるべきである。第一選択化学療法に移行した後、タキサン系抗がん剤を投与された患者にはアントラサイクリン系抗がん剤が、その逆の場合にはタキサン系抗がん剤を投与された患者にはアントラサイクリン系抗がん剤が選択肢となる。タキサン系およびアントラサイクリン系薬剤に進行した患者、またはこれらの薬剤に禁忌がある患者には、フルオロウラシル／カペシタビン、エリブリン、ゲムシタビン、シスプラチン／カルボプラチン、ビノレルビン、およびイクサベピロンが代替となる。TNBCの治療は常に進化しており、転移性TNBCの治療成績を改善する試みとして、新しい標的薬、免疫療法、予測バイオマーカーを評価する進行中の試験に患者を含めることが奨励されるべきである。

Triple-negative breast cancer (TNBC) is associated with a high risk of recurrence and generally a bad prognosis. More than one-third of patients with TNBC will present distant metastases during the course of their disease. Although chemotherapy has been the main treatment option for metastatic TNBC for a long time, this scenario has changed recently with the advent of the polyadenosine diphosphate-ribose polymerase inhibitors (PARPis) for patients harbouring a mutation in the genes (BRCAmut) and also with the results of immunotherapy in patients with PD-L1-positive tumours. The present manuscript proposes a treatment algorithm for patients with metastatic TNBC based on the currently available, most relevant literature on the topic. For patients with a BRCAmut and able to tolerate chemotherapy, we recommend initiating treatment with platins (carboplatin/cisplatin) and to start PARPis at disease progression. For patients with PD-L1-positive tumours (PD-L1 expression on tumour-infiltrating immune cells ≥1%), we recommend first-line treatment with nab-paclitaxel and atezolizumab, when available. In patients without a mutation and with PD-L1-negative tumours, we recommend single-agent chemotherapy with taxanes (paclitaxel or docetaxel) as a first-line treatment. In patients with a high disease burden or who are very symptomatic, combinations such as anthracyclines plus cyclophosphamide or platins with taxanes are valid options. Chemotherapy should be maintained until the occurrence of disease progression or limiting toxicities. After progression to first-line chemotherapy, anthracyclines are an option for patients who received taxanes and vice versa. For patients who progressed to taxanes and anthracyclines, or who present contraindications to these agents, fluorouracil/capecitabine, eribulin, gemcitabine, cisplatin/carboplatin, vinorelbine and ixabepilone are alternatives. The treatment of TNBC is constantly evolving, and the inclusion of patients in ongoing trials evaluating new targeted agents, immunotherapy and predictive biomarkers should be encouraged, in an attempt to improve metastatic TNBC treatment outcomes.