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急性中耳炎の子供の抗生物質消費量を減らすための麻酔・鎮痛薬点耳薬：CEDAR RCT
Anaesthetic-analgesic ear drops to reduce antibiotic consumption in children with acute otitis media: the CEDAR RCT.
PMID: 31304912 PMCID: PMC6661537. DOI: 10.3310/hta23340.
抄録
背景:
急性中耳炎（AOM）は、プライマリケアの診察や小児の抗生物質処方の一般的な理由である。痛みのコントロールを改善するための選択肢は、抗生物質の処方と消費に影響を与える可能性がある。
BACKGROUND: Acute otitis media (AOM) is a common reason for primary care consultations and antibiotic prescribing in children. Options for improved pain control may influence antibiotic prescribing and consumption.
目的:
Children's Ear Pain Study (CEDAR) は、AOM を持つ小児の抗生物質消費量を減らすために、麻酔薬と鎮痛薬の点耳薬を提供するかどうかを調査したものです。副次的な目的には、疼痛コントロールと費用対効果が含まれています。
OBJECTIVE: The Children's Ear Pain Study (CEDAR) investigated whether or not providing anaesthetic-analgesic ear drops reduced antibiotic consumption in children with AOM. Secondary objectives included pain control and cost-effectiveness.
デザイン:
多施設、無作為化、並行群（最初は2群、その後3群）試験。
DESIGN: A multicentre, randomised, parallel-group (two-group initially, then three-group) trial.
設定:
イングランドとウェールズのプライマリケア施設。
SETTING: Primary care practices in England and Wales.
参加者:
AOM発症の疑いがある1週間以内に、24時間以内に耳の痛みを訴え、直ちに抗生物質を必要としない1～10歳児を対象とした。参加した子供たちはこの研究にログインし、遠隔無作為化サービスを使用して割り付けられました。
PARTICIPANTS: 1- to 10-year-old children presenting within 1 week of suspected AOM onset with ear pain during the preceding 24 hours and not requiring immediate antibiotics. Participating children were logged into the study and allocated using a remote randomisation service.
介入:
2群試験 - 麻酔鎮痛薬点耳薬と通常のケアとの非盲検比較。3群試験 - 麻酔鎮痛薬点耳薬とプラセボ点耳薬の盲検比較、および通常のケアとの非盲検比較。
INTERVENTIONS: Two-group trial - unblinded comparison of anaesthetic-analgesic ear drops versus usual care. Three-group trial - blinded comparison of anaesthetic-analgesic ear drops versus placebo ear drops and unblinded comparison with usual care.
主な成果測定:
主要評価項目は、登録後8日間の子供の抗生物質使用量を親が報告したものであった。副次的な指標として、2日目の耳の痛み、8日間のNHSおよび社会的コストが含まれた。
MAIN OUTCOME MEASURES: The primary outcome measure was parent-reported antibiotic use by the child over 8 days following enrolment. Secondary measures included ear pain at day 2 and NHS and societal costs over 8 days.
結果:
プラセボ点耳薬の提供が遅れたため、募集期間が短縮され、ほとんどの参加者が3群研究（=32）ではなく2群研究（=74）に無作為に割り付けられた。2群試験と3群試験を組み合わせた試験において、活性点滴群と通常ケア群を比較すると、活性点滴群に割り付けられた39人中1人（3％）の子どもと通常ケア群に割り付けられた38人中11人（29％）の子どもが、登録後8日間に抗生物質を摂取した［未調整オッズ比0.09、95％信頼区間（CI）0.02～0.55、=0.009；遅延処方の調整後オッズ比0.15、95％CI 0.03～0.87、=0.035］。プラセボ点滴群の患者の合計43％（3/7）が8日目までに抗生物質を消費したのに対し、3群試験のアクティブ点滴群では0％（0/10）であった（=0.051）。NHSのコスト（アクティブ点滴群で12.66ポンド、通常のケア群で11.36ポンド）を経済的に分析すると、抗生物質の処方を回避した場合のコストは1件あたり5.19ポンドと推定されるが、不確実性が高い。プラセボ群（=7）における2日目の耳痛の減少は、活性点滴群（=10）と比較して（平均値の調整後差0.67、95% CI -1.44～2.79；=0.51）、偶然性と一致している。活性点滴を投与された小児では有害事象は報告されなかった。
RESULTS: Owing to a delay in provision of the placebo drops, the recruitment period was shortened and most participants were randomly allocated to the two-group study ( = 74) rather than the three-group study ( = 32). Comparing active drops with usual care in the combined two-group and three-group studies, 1 out of 39 (3%) children allocated to the active drops group and 11 out of 38 (29%) children allocated to the usual-care group consumed antibiotics in the 8 days following enrolment [unadjusted odds ratio 0.09, 95% confidence interval (CI) 0.02 to 0.55; = 0.009; adjusted for delayed prescribing odds ratio 0.15, 95% CI 0.03 to 0.87; = 0.035]. A total of 43% (3/7) of patients in the placebo drops group consumed antibiotics by day 8, compared with 0% (0/10) of the three-group study active drops groups ( = 0.051). The economic analysis of NHS costs (£12.66 for active drops and £11.36 for usual care) leads to an estimated cost of £5.19 per antibiotic prescription avoided, but with a high degree of uncertainty. A reduction in ear pain at day 2 in the placebo group ( = 7) compared with the active drops group ( = 10) (adjusted difference in means 0.67, 95% CI -1.44 to 2.79; = 0.51) is consistent with chance. No adverse events were reported in children receiving active drops.
制限事項:
推定された治療効果は、サンプルサイズの目標が達成されていないため不正確である。抗生物質の遅延処方が無作為化の前に書かれていたかどうかは不明である。プラセボ点滴を受けた小児はほとんどおらず、耳痛の調査の妨げとなった。
LIMITATIONS: Estimated treatment effects are imprecise because the sample size target was not met. It is not clear if delayed prescriptions of an antibiotic were written prior to randomisation. Few children received placebo drops, which hindered the investigation of ear pain.
結論:
この研究は、AOMの小児において、抗生物質を処方しない、または遅らせた抗生物質処方戦略と麻酔鎮痛薬の点耳薬を組み合わせることで、抗生物質の使用量を減らすことができることを示唆している。積極的な点耳薬が耳の痛みを和らげるかどうかは明らかにされていない。
CONCLUSIONS: This study suggests that reduced antibiotic use can be achieved in children with AOM by combining a no or delayed antibiotic prescribing strategy with anaesthetic-analgesic ear drops. Whether or not the active drops relieved ear pain was not established.
今後の取り組み:
観察された点耳薬の処方後の抗生物質消費量の減少は、より大きな研究での複製が必要である。今後の研究では、点耳薬の効果が痛みの緩和によるものかどうかを明らかにすべきである。
FUTURE WORK: The observed reduction in antibiotic consumption following the prescription of ear drops requires replication in a larger study. Future work should establish if the effect of ear drops is due to pain relief.
試験登録:
Current Controlled Trials ISRCTN09599764.
TRIAL REGISTRATION: Current Controlled Trials ISRCTN09599764.
資金調達:
このプロジェクトは、国立衛生研究所（NIHR）の健康技術評価プログラムの資金提供を受けており、その全容は、Vol.23, No.34に掲載される予定です。詳細なプロジェクト情報については、NIHRジャーナルライブラリのウェブサイトを参照してください。Alastair D Hay は NIHR Research Professorship (funding identifier NIHR-RP-02-12-012) の資金提供を受けました。
FUNDING: This project was funded by the National Institute for Health Research (NIHR) Health Technology Assessment programme and will be published in full in ; Vol. 23, No. 34. See the NIHR Journals Library website for further project information. Alastair D Hay was funded by a NIHR Research Professorship (funding identifier NIHR-RP-02-12-012).
耳の感染症は10歳未満の子供に多く、その40％が年に一度は耳の感染症に悩まされています。感染症の間、細菌は中耳の限られた空間で増殖し、鼓膜を押して伸ばす圧力の蓄積をもたらします。これは、順番に家庭生活の乱れにつながる子供に激しい痛みや苦痛を引き起こします。抗生物質が役に立たないことを示す世界的な証拠があり、国立健康・ケア・エクセレンス研究所はその使用を避けるように助言していますが、中耳感染症（急性中耳炎）を持つ英国の子供の85％以上が抗生物質を処方されており、これは他の小児感染症よりも高い割合です。抗生物質は子供の痛みを治療するものではなく、ほとんどの場合、感染症の治療には役立ちません（多くの耳の感染症は抗生物質に反応しないウイルスによって引き起こされるため）が、副作用（下痢など）を引き起こし、公衆衛生上の大きな懸念事項である抗生物質耐性の問題を増大させる可能性があります。子どもの耳痛研究（CEDAR）は、鎮痛効果のある点耳薬［現在ファイザー・コンシューマー・ヘルスケア（ファイザー社、ニューヨーク州ニューヨーク市、米国）が製造しているベンゾカイン・フェナゾン点眼液（オーラルガン）］が、子どもの耳の痛みを治療することで、急性中耳炎のために子どもに抗生物質を投与する親の数を減らすことができるかどうかを調べようとしたものです。子供たちには鎮痛剤の滴、プラセボ（ダミー）の滴、または通常のケアが与えられました。この研究では、子供たちに鎮痛剤を投与した場合、抗生物質を投与される子供の数が有意に少なくなることがわかりました。残念ながら、この研究に参加した子供たちの数は、医師が耳の感染症をどのように治療するかについてのアドバイスを変えるほどの数ではなかった。しかし、これらの結果は、点耳薬が不必要な抗生物質の使用を減らすのに役立つことを示唆しており、さらに大規模な研究で調査すべきである。
Ear infections are common in children < 10 years of age, with 40% of these children suffering from an ear infection at least once per year. During the infection, germs multiply in the confined space of the middle ear, resulting in a build-up of pressure that pushes on and stretches the ear drum. This causes severe pain and distress to the child, which in turn leads to disrupted family life. Although there is world-class evidence showing that antibiotics do not help, and the National Institute for Health and Care Excellence advises against their use, > 85% of UK children with middle ear infections (acute otitis media) are prescribed an antibiotic, which is a higher percentage than for any other childhood infection. Antibiotics do not treat the child’s pain and, in most cases, they do not help to treat the infection (because many ear infections are caused by viruses that do not respond to antibiotics), but they can cause side effects (such as diarrhoea) and increase the problem of antibiotic resistance, which is a major public health concern. The Children’s Ear Pain Study (CEDAR) wanted to find out whether or not painkilling ear drops [benzocaine–phenazone otic solution (Auralgan) currently manufactured by Pfizer Consumer Healthcare(Pfizer Inc., New York, NY USA)] can, by treating children’s ear pain, reduce the number of parents giving their children antibiotics for acute otitis media. Children were given the painkilling drops, placebo (dummy) drops or usual care. The study found that, if the children were given the painkilling drops, significantly fewer of them were given antibiotics. Unfortunately, there were not enough children who took part in the study to change advice on how doctors treat ear infections. However, these results suggest that ear drops help reduce unnecessary antibiotic use and should be investigated in a further larger study.