医師と患者の立場から見た慢性心不全の安定性：接点を求めて

[Stability of chronic heart failure from the position of a doctor and a patient: in search of contact points].

• N G Vinogradova
• D S Polyakov
• I V Fomin
• E V Solovyova

抄録

実際のところ。EPOCH研究の結果、ロシア連邦では16年にI-IV FCの慢性心不全（CHF）患者が大幅に増加していることが明らかになった。CHFの治療の主な目的は、患者の状態を安定させることと、心不全による心血管系の死亡、壊死、繰り返しの入院などのリスクを軽減することである。しかし、「安定した」CHFの単一の概念は、ロシアでも外国の勧告でも存在しない。

Actuality. The results of the EPOCH study showed that in 16 years in the Russian Federation the number of patients with chronic heart failure (CHF) of I-IV FC increased significantly. The main objectives of the treatment of CHF are the stabilization of the patient's condition and the reduction of the risks of cardiovascular mortality, decompensation and repeated hospitalizations for heart failure. But a single concept of "stable" CHF does not exist either in Russian or in foreign recommendations.

目的:

慢性心不全患者の安定性に関する医師の主観的評価と慢性心不全患者の安定性に関する主観的意見がどのように一致しているかを評価し、医師と患者の立場から状態の安定性の評価に主導的な影響を与えるパラメターを特定する。

OBJECTIVE: To assess how ofen the subjective assessment of a doctor regarding the stability of a patient with CHF coincides with the subjective opinion of the patient with CHF regarding the stability of his condition; and to identify those parametrs that have a leading influence on the assessment of the stability of the state from the point of view of the physician and the patient.

材料と方法:

データ収集は、ニジニー・ノヴゴロドの外来診療所（OC）の開業医と循環器内科医を対象に、ブラインド封筒の方法で無作為に抽出したインタビュー形式で実施した。並行して、このOCに本症候群に関する外来診療を申し込んだCHF患者を対象に調査を行ったが、患者インタビューは外来入院終了後に別室で行われたため、医師には知らされていなかった。CHF患者に関する医師の回答と対応する患者の回答を比較するために，両方の問診票に1つのコードを割り当てた．この研究では、18歳以上のCHF患者211人が対象となった。研究には25人の医師が参加した。研究は2017年11月1日から2017年11月30日まで行われた。

MATERIALS AND METHODS: Data collection was carried out in the form of interviews among general practitioners and cardiologists in outpatient clinics (OC) of Nizhny Novgorod, which were randomly selected by the method of blind envelopes. In parallel, a survey was conducted of patients with CHF who applied for outpatient medical care about this syndrome to this OC, which the doctors were not informed about, because patient interviews were conducted after the end of outpatient admission in a separate room. Answers of doctors about a patient with CHF were compared with the answers of the corresponding patient; for this, a single code was assigned to both questionnaires. The study included 211 patients with CHF of any etiology older than 18 years. The study involved 25 doctors. The study was conducted from 11/01/17 to 11/30/17.

結果:

解析の結果、息切れや脱力感の重症度が低下し、浮腫が認められない場合は医師の方が安定していると考えられるが、ループ利尿薬（LD）の投与や増量は医師から見て安定性の評価には影響しないことが示唆された。患者の視点からは、最初の3つの徴候がないことも状態の安定性を証明しているが、医師とは異なり、ループ利尿薬（LD）治療やLDの増量が必要な場合には、患者の方が自分自身が不安定であると考えることが多かった（p＜0.001）。CHFの選択された徴候・症状に基づくロジット回帰分析とROC分析により，持続的な脱力感と浮腫に関する質問を組み合わせたモデルが，医師の視点から患者の主観的な安定性評価を予測するのに最も適していることが確認された（結果の61.8％が正しく予測可能）．また，患者の主観的な安定性評価を予測するためには，「息切れ」「脱力感」「ループ利尿薬の摂取」を含むモデルが最適であることが判明し，閾値0,5では66.7%の結果を正しく予測でき，感度と特異度のバランスが良い（それぞれ54.9，78.6）。

RESULTS: Analysis of the data suggests that the doctor is more likely to consider the patient more stable in cases when the patient notes a decrease in the severity of shortness of breath, weakness and does not detect edema, while the fact of therapy with loop diuretics (LD) or an increase in them did not affect assessment of stability from the point of view of the doctor. From the point of view of the patient, the absence of the first three signs also testifies to the stability of the condition, however, unlike doctors, patients more often (p <0.001) considered themselves unstable in those cases when they needed LD therapy or an increase in LD dose. A logit regression analysis and ROC analysis based on selected signs and symptoms of CHF confirmed that a model that combines questions about persistent weakness and edema is best suited to predict the patient's subjective assessment of patient's stability from a doctor's point of view (61.8% of the results can be correctly predicted), and at the cutoff threshold of 0.5, it has the highest sensitivity of 64.9%. To predict the subjective assessment of stability in relation to the patient, the optimal model turned out to be the one that includes answers to the questions of "shortness of breath", "weakness" and "intake of loop diuretics", which allows to predict 66.7% of the results correctly at the cut‑off threshold 0, 5 has a better balance of sensitivity and specificity (54.9 and 78.6, respectively).

結論:

呼吸困難の重症度の低下、下肢の脱力感、浮腫がないことは、医師の見解と患者の見解の両方で、状態が安定していることを示す重要な徴候です。医師とは異なり、外来段階でループ利尿薬による治療を余儀なくされた場合や増量を余儀なくされた場合には、患者は不安定に分類される可能性が高くなります。医師の視点からCHF患者の安定性を評価するモデルでは、患者の安定した状態を確認できることが多く、患者が使用するモデルでは、患者の不安定性やCHFの経過の悪化を確認できることが多い。

CONCLUSION: Reducing the severity of dyspnea, weakness and lack of edema of the lower extremities are important signs of the stability of the condition, both in the opinion of the doctor and in the opinion of the patient. Unlike the doctor, the patient is more likely to be classified as unstable in those cases when he is forced to receive therapy with loop diuretics at the outpatient stage or to increase their dose. The model for assessing the stability of a patient with CHF from the point of view of a physician more often allows one to confirm the patient's stable condition, while the model used by patients more often allows to identify patient instability and worsening of the course of CHF.