糸球体病変を伴わない急性間質性腎炎を呈するANCA血管炎

ANCA vasculitis presenting with acute interstitial nephritis without glomerular involvement.

抄録

腎病変を伴うANCA関連血管炎（AAV）は、通常、非免疫性糸球体腎炎を引き起こす。我々は、ミエロペルオキシダーゼ（MPO）AAVを伴う糸球体腎炎を伴わない唯一の腎病変としての急性間質性腎炎（AIN）の症例を提示する。クローン病、バレット食道を伴う胃食道逆流症（GERD）、肺塞栓症、多発性関節炎の既往を有する45歳女性が、2018年に腎臓内科クリニックで評価された。糸球体腎炎を伴わないAINは、2011年の腎生検で初めて診断された。p-ANCAは陽性で、MPO力価は100U/mL以上であった。血清クレアチニンはプレドニゾンとアザチオプリンで2.1mg/dLから0.9mg/dLに改善した。2013年に腎機能悪化のため生検を繰り返したところ、糸球体病変を伴わないAINが認められた。血清クレアチニンはプレドニゾンとシクロスポリンで1.9から1.2mg/dLに改善した。クローン病は2014年に診断された。AINはクローン病に起因し、シクロスポリンは2016年に中止された。2016年にアダリムマブの投与を開始したが、腎機能や尿沈渣の改善はみられなかった。プロトンポンプ阻害薬（PPI）からH2遮断薬への変更を試みたが、後者は忍容性がなかった。2018年2月に行われた生検では、重度の線維化と尿細管萎縮、糸球体硬化を伴うAINが認められたが、活動性の糸球体疾患は認められなかった。MPO価は132U/mLと高値を維持していた。ミコフェノール酸とプレドニゾンが奏効せずに開始され、その後AAV関連AINに対してリツキシマブが投与された。血清クレアチニンは2018年9月に6.0mg/dLまで悪化し、腹膜透析を開始する予定であった。AAVは糸球体病変を伴わない孤立性AINを呈することがある。このような症例はまれであるため、適切な管理が遅れる一因となる可能性がある。高力価ANCA陽性の場合、クローン病やPPI使用などのAINの代替説明を慎重に考慮すべきである。

ANCA-associated vasculitis (AAV) with renal involvement typically causes pauci-immune glomerulonephritis. We present a case of acute interstitial nephritis (AIN) as the sole renal lesion without glomerulonephritis with myeloperoxidase (MPO) AAV. A 45-year-old female with history of Crohn's disease, gastroesophageal reflux disease (GERD) with Barrett's esophagus, pulmonary embolism, and polyarthralgias was evaluated in nephrology clinic in 2018. AIN without glomerulonephritis was first diagnosed in 2011 on renal biopsy. p-ANCA was positive with MPO titer of > 100 U/mL. Serum creatinine improved from 2.1 to 0.9 mg/dL with prednisone and azathioprine. Repeat biopsy in 2013 for worsening renal function showed AIN without glomerular involvement. Serum creatinine improved from 1.9 to 1.2 mg/dL with prednisone and cyclosporine. Crohn's disease was diagnosed in 2014. AIN was attributed to Crohn's, and cyclosporine was stopped in 2016. Adalimumab was started in 2016, without improvement in renal function or urine sediment. Attempt was made to switch proton pump inhibitor (PPI) to H2-blocker, but the latter was not tolerated. Repeat biopsy in 2/2018 showed AIN with severe fibrosis and tubular atrophy and glomerulosclerosis but no active glomerular disease. MPO titers remained high at 132 U/mL. Mycophenolic acid and prednisone were started without response, followed by rituximab for AAV-associated AIN. Serum creatinine worsened to 6.0 mg/dL in 9/2018, with plan to start peritoneal dialysis. AAV may present with isolated AIN without glomerular involvement. The rarity of this presentation may contribute to delay in appropriate management. Alternative explanations for AIN, such as Crohn's disease or PPI use should be considered with caution in the setting of high-titer ANCA positivity.