大規模な学術医療システムにおける高齢者における低価値のプロトンポンプ阻害薬の処方

Low-Value Proton Pump Inhibitor Prescriptions Among Older Adults at a Large Academic Health System.

• John N Mafi
• Folasade P May
• Katherine L Kahn
• Michelle Chong
• Edgar Corona
• Liu Yang
• Margaret M Mongare
• Vishnu Nair
• Courtney Reynolds
• Reshma Gupta
• Cheryl L Damberg
• Eric Esrailian
• Catherine Sarkisian

抄録

背景:

高齢者はプロトンポンプ阻害薬（PPI）による合併症に対して特に脆弱である。我々は、質の向上（QI）介入に情報を提供するために、高齢者における潜在的に価値の低いPPI処方の有病率の特徴を明らかにしようとした。

BACKGROUND: Older adults are particularly vulnerable to complications from proton pump inhibitor (PPI) drugs. We sought to characterize the prevalence of potentially low-value PPI prescriptions among older adults to inform a quality improvement (QI) intervention.

方法:

2018年に大規模な学術医療システムでプライマリケアを受けている65歳以上の患者のコホートを作成した。電子カルテ（EHR）の投薬リスト（2018年9月1日現在の定義）を用いて、現在任意のPPIを処方されている患者を同定した。老年医、消化器内科医、QI専門医、プライマリケア医（PCP）2名が、エビデンスに基づいたガイドラインに基づいて、集学的なPPI適正基準を作成した。消化器内科医とPCPの監督のもと、2人の内科医がPPIを処方された399人の患者の無作為サンプルを対象に、マニュアルによるカルテレビューを行った。8weeks）の適応（重症/難治性GERD/びらん性食道炎/Barrett食道/食道腺癌/食道狭窄/高消化管出血リスク/Zollinger-Ellison症候群）。Wilsonスコア法を用いて、低値PPI処方有病率に関する95％信頼区間（CI）を算出した。

METHODS: We created a cohort of patients, aged 65 years or older, receiving primary care at a large academic health system in 2018. We identified patients currently prescribed any PPI using the electronic health record (EHR) medication list (current defined as September 1, 2018). A geriatrician, a gastroenterologist, a QI expert, and two primary care physicians (PCPs) created multidisciplinary PPI appropriateness criteria based on evidenced-based guidelines. Supervised by a gastroenterologist and PCP, two internal medicine residents conducted manual chart reviews in a random sample of 399 patients prescribed PPIs. We considered prescriptions potentially low value if they lacked a guideline-based (1) short-term indication (gastroesophageal reflux disease [GERD]/peptic ulcer disease/Helicobacter pylori gastritis/dyspepsia) or (2) long-term (>8 weeks) indication (severe/refractory GERD/erosive esophagitis/Barrett esophagus/esophageal adenocarcinoma/esophageal stricture/high gastrointestinal bleeding risk/Zollinger-Ellison syndrome). We used the Wilson score method to calculate 95% confidence intervals (CIs) on low-value PPI prescription prevalence.

結果:

高齢者69 352人のうち、8729人（12.6％）がPPIを処方されていた。PPIを処方された399人の患者のサンプルでは、63.9％が女性であり、平均年齢は76.2歳で、169人のPCPが診察を受けていた。399例の処方のうち、143例（35.8％；95％CI=31.3％-40.7％）は潜在的に価値の低いものであり、そのうち82％は適切に開始されたが（GERDなど）、ガイドラインに基づく適応がないまま長期に渡って処方されていた。169人のPCPのうち、32人（18.9％）が潜在的に価値の低い処方の59.2％に貢献していた。

RESULTS: Among 69 352 older adults, 8729 (12.6%) were prescribed a PPI. In the sample of 399 patients prescribed PPIs, 63.9% were female; their mean age was 76.2 years, and they were seen by 169 PCPs. Of the 399 prescriptions, 143 (35.8%; 95% CI = 31.3%-40.7%) were potentially low value-of which 82% began appropriately (eg, GERD) but then continued long term without a guideline-based indication. Among 169 PCPs, 32 (18.9%) contributed to 59.2% of potentially low-value prescriptions.

結論:

高齢者の8人に1人がPPIを処方されており、その3分の1以上が潜在的に価値の低い処方であった。多くの場合、適切な短期処方は長期的な適応を欠くため、潜在的に低価値となっていた。潜在的に価値の低い処方のほとんどがPCPの小さなサブセットに集中しているため、彼らを対象とした介入やEHRベースの自動停止規則の適用により、高齢者を害から守ることができるかもしれない。J Am Geriatr Soc 67:2600-2604, 2019.

CONCLUSION: One in eight older adults were prescribed a PPI, and over one-third of prescriptions were potentially low-value. Most often, appropriate short-term prescriptions became potentially low value because they lacked long-term indications. With most potentially low-value prescribing concentrated among a small subset of PCPs, interventions targeting them and/or applying EHR-based automatic stopping rules may protect older adults from harm. J Am Geriatr Soc 67:2600-2604, 2019.

© 2019 The American Geriatrics Society.