マリナム菌の皮膚鏡検査.困難な診断

Dermoscopy of Mycobacterium marinum Skin infection: A Challenging Diagnosis.

• Claudio Conforti
• Iris Zalaudek
• Silvia Vichi
• Nicola Di Meo

抄録

編集者様、Mycobacterium (M. marinum)は、主に海水環境で見られる緩徐増殖性の非定型マイコバクテリウム（M. marinum）である。実際、M. marinumの最も一般的な感染原因は、外傷を受けた皮膚が水環境に曝されることであり(1)、職業上およびレクリエーションで非塩素化水に曝されることが最も一般的である(2)。通常，接種部位には0.5～3.0cmの紅斑または青みを帯びた結節が発生するが，後に潰瘍化が発生し，リンパドレナージに沿って後遺症を残すことがある．微生物学的に証明されたMycobacterium marinum皮膚感染症の皮膚鏡的特徴を記述した文献の最初の症例を提示するが、この感染症の主な皮膚鏡的特徴を特定するためには、より多くの症例が必要であることは確かである。2019年1月、66歳の患者が、約2ヶ月前に手の甲と左手親指に位置する2つの紫色の結節の出現を報告して当皮膚科クリニックに紹介された（図1）、紅斑した紫色の外観で、触診にかなりの痛みを伴うと報告した。鑑別診断では，臨床症状から非定型マイコバクテリア感染，ボトリオマイシン症，真菌感染症（Cryptococcus neoformans，Histoplasma capsulatum），Francisella tularensisの感染を考慮した。患者は自宅に水族館があるかどうかを尋ねられ、水族館が好きであることを話して確認したため、診断が容易になった。手に位置する第1結節の中心部の2つの病変を皮膚鏡検査したところ、細かい鱗屑と点状の血管を持つ紅斑の背景に囲まれた白っぽい領域と、ループ状の同心円状の単形血管を持つオレンジ色の白っぽい中心部が認められた（図2、a）。しかし、親指の病変では、紫色の背景に複数の構造化された丸みを帯びた領域があり、その周囲にはオレンジ色がかった外観で、王冠状に配置されたループ状の血管が存在していた（図2、b）。この病変は、真皮内に炎症性結節性肉芽腫（結核性肉芽腫）が浸潤している肉芽腫性皮膚炎に相当する（3）。臨床的および皮膚鏡検査では、結節の発生段階が異なるため、結節には2つの異なる特徴があった：親指の結節は手の他の結節よりも古く、患者は最近発症したと報告した。両病変ともにオレンジ色の部分があり、発赤した背景に肉芽腫性疾患があることが判明した。その結果、深部培養検査と皮膚生検が行われ、Mycobacterium marinumの感染が確認された。クラリスロマイシン500mgを1日2回4週間経口投与したところ，約21日で治癒した．本症例は肉芽腫性疾患の鑑別診断におけるダーモスコピーの役割を強調するものであり，これまで記載されていなかったダーモスコピーの手がかりを示すものであり，将来的にはこの感染症の超早期診断を可能にし，診断の遅れを軽減することができると考えられる．

Dear Editor, Mycobacterium (M.) marinum is a slow-growing atypical mycobacterium found mainly in saltwater environments. Infection occurs following inoculation of a skin lesion and manifests as a localized granuloma; in fact, the most common cause of infection with M. marinum is the exposure of traumatized skin to affected aqueous environments (1), and it most commonly involves individuals with occupational and recreational exposure to non-chlorinated water (2). An erythematous or bluish 0.5 to 3.0 cm nodule usually develops at the inoculation site, while ulceration can occur later and subsequent lesions may be present along the lymphatic drainage. We present the first case in the literature describing the dermatoscopic characteristics of a microbiologically proven Mycobacterium marinum skin infection, although more cases are certainly needed to identify the main dermatoscopic features of this infection. In January 2019, a 66-year-old patient was referred to our Dermatological Clinic reporting the appearance of two purplish nodules about 2 months earlier, located on the back of the hand and on the left thumb (Figure 1) and of erythematous purplish appearance and quite painful to palpation. Based on the clinical presentation, infection with atypical mycobacteria, botryomycosis, fungal infection (Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum) and infection with Francisella tularensis were considered in the differential diagnosis. The patient was asked if he had an aquarium at home and he confirmed this by telling us of his passion for aquariums, which made the diagnosis easier. Dermatoscopic examination performed on the two lesions at the center of the first nodule located on the hand showed a whitish area surrounded by an erythematous background with fine scaling and dotted vessels and orange-whitish central areas with looped concentric monomorphic vessels (Figure 2, a). However, the thumb lesion had a purplish background with multiple structured rounded areas with orangish appearance surrounded by looped vessels arranged in a crown-like shape (Figure 2, b). It is interesting to note the dermoscopic-histological correlation in this disease: the orangish areas in fact correspond to a granulomatous dermatitis, characterized by inflammatory nodular infiltrate within the dermis (tuberculoid granulomas) (3). Clinically and dermoscopically, the nodules had two different sets of features because they were in different stages of development: the nodule of the thumb was older than the other one on the hand, which the patient reported was of recent onset, also confirmed by the presence of suppuration and ulceration. Both lesions had orange areas in the context of an erythematous background which led us to investigate a granulomatous disease. A deep culture examination and a skin biopsy were thus performed, showing Mycobacterium marinum infection. Oral therapy with clarithromycin 500 mg twice daily for 4 weeks was started and healing occurred in about 21 days. We present this case to emphasize the role of dermoscopy in differential diagnosis of granulomatous disease and to show dermoscopic clues that have not yet been described and that can be used in the future to establish very early diagnosis of this infection, reducing the diagnostic delay.