胆石症患者における一次閉鎖を伴う腹腔鏡下胆管切除術と胆管結石に対する内視鏡治療の相対的な安全性と有効性の比較

A Comparison of the Relative Safety and Efficacy of Laparoscopic Choledochotomy with Primary Closure and Endoscopic Treatment for Bile Duct Stones in Patients with Cholelithiasis.

• Shuang Liu
• Changzhong Fang
• JingWang Tan
• Wenliang Chen

抄録

これまでにいくつかの臨床試験で、一次閉鎖を伴う総胆管探査を伴う腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC+BDE）と一次閉鎖を伴う腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC+ESE）の両方が胆石症治療のための2つの主要な臨床アプローチであることが証明されている。しかし、これまでのところ、LC+BDEと一次閉鎖術とワンステージLC+ESEを直接比較した研究はない。そこで我々は、LC+ESEまたはLC+BDEによる治療を受けた胆石症患者を対象にレトロスペクティブな分析を行い、胆嚢炎および総胆管結石（CCBDS）の治療におけるこれら2つのアプローチを比較した。 2010年6月から2017年2月までの間にメディアリソースコントロールプロトコル（MRCP）と超音波検査で診断された当院の連続したCCBDS患者を、LC+ESEまたはLC+BDEのいずれかの治療を受けるよう無作為に割り付けた。すべての患者に術前に手術のリスクと利点を認識させ、本研究は当院の倫理委員会によって承認された。手術の成功率や手術失敗の理由を含む両群のアウトカムを比較し、患者の人口統計学、臨床所見、術後の滞在期間、医療費などのデータも比較した。さらに、CTや消化管画像検査で測定された胆道逆流の状態を最低2年間モニターした。 試験期間中に合計207人のCCBDS患者が同定され、LC+ESE（=103人）またはLC+BDE（=104人）治療群に無作為に割り付けられた。その結果、LC+BDEで治療された患者は、LC+ESEで治療された患者よりも有意に高い成功率を達成しました（93.3%対82.5%；<.05）。具体的には、一次閉鎖術を併用したLC+BDEは、総胆管（CBD）の末端に位置する結石の影響を受けた患者、およびOddi括約筋の狭窄を有する患者では失敗した。これら2つの治療群間で有意に差があった唯一の変数は結石の位置であった。結石位置、CBDサイズ、結石サイズ以外の変数は、2群間で有意差はなかった。しかし、LC+BDE治療は、LC+ESE治療と比較して、患者の手術時間、罹患率、入院日数、十二指腸内容物の胆道逆流の有意な減少と関連していた。 一次閉鎖を伴うLC+BDEはLC+ESEよりも安全で効果的なCCBDS患者の治療手段であり、十二指腸乳頭括約筋切開術（EST）やT管関連の合併症のリスクとは関連していないことがわかりました。しかし、我々のデータは、すべての患者においてLC+BDEがLC+ESEの代わりになるわけではないことを明確に示しており、そのような場合、両方のアプローチは相互補完的なものであり、特定の患者における相対的な利点は、地域のリソースの利用可能性と専門知識に基づいて定義されるべきであると考えています。さらに、LC+ESEが失敗した場合には、LC+BDE治療を安全にサルベージアプローチとして採用することができます。

To date, several clinical trials have demonstated that both one-stage laparoscopic cholecystectomy (LC) combined with common bile duct exploration (LC+BDE) with primary closure and one-stage LC combined with endoscopic stone extraction (LC+ESE) are the two primary clinical approaches to treat cholelithiasis. However, no studies to date have directly compared the LC+BDE with primary closure and one-stage LC+ESE procedures. We, therefore, conducted a retrospective analysis of patients with cholelithiasis who had been treated through LC+ESE or LC+BDE to compare these two approaches for the treatment of cholecystitis and common bile duct stones (CCBDS). Consecutive CCBDS patients with cholelithiasis in our hospital who were diagnosed through Media Resource Control Protocol (MRCP) and ultrasound between June 2010 and February 2017 were randomly assigned to undergo either LC+ESE or LC+BDE, as both procedures are routinely used to treat cholelithiasis in our hospital. All patients were made aware of the risks and benefits of the surgery preoperatively, and this study was approved by the ethics committee of our institute. Outcomes in these two groups, including rates of success and reasons for operative failure, were then compared, as were data pertaining to patient demographics, clinical findings, postoperative stay duration, and medical expenses. In addition, biliary reflux as measured through computed tomography or gastrointestinal imaging was monitored for a minimum of 2 years. In total, 207 CCBDS patients were identified during the study period and were randomized into the LC+ESE ( = 103) or LC+BDE ( = 104) treatment groups. We found that patients treated through LC+BDE achieved a significantly higher success rate than that achieved in patients treated through LC+ESE (93.3% versus 82.5%;  < .05). Specifically, the LC+BDE with primary closure procedure failed in patients with impacted stones located at the end of the common bile duct (CBD) and in those with stenosis of the sphincter of Oddi. The only variable that differed significantly between these two treatment groups was stone location. Variables other than stone location, CBD size, and stone size did not differ significantly between the two groups. However, the LC+BDE treatment was associated with significant reductions in patient operating time, morbidity, hospital day duration, and biliary reflux of duodenal contents relative to the LC+ESE treatment. We found that LC+BDE with primary closure was a safer and more effective means of treated CCBDS patients than was the LC+ESE procedure and that it was not associated with risks of sphincterotomy of duodenal papilla (EST)- or T-tube-related complications. However, our data also clearly indicate that LC+BDE cannot replace LC+ESE in all patients, and that as such both approaches should be considered as being complementary to one another, with their relative advantages in a given patient being defined based upon local resource availability and expertise. In addition, when the LC+ESE procedure fails then the LC+BDE treatment can be safely employed as a salvage approach.