小児う蝕予防プログラムの費用対効果の検討。リンゴとオレンジを比較しているのだろうか？

Exploring the cost-effectiveness of child dental caries prevention programmes. Are we comparing apples and oranges?

抄録

データソース 以下の 7 つのデータベースを検索した。PubMed, EMBASE, DARE, NHSEED, HTA, Cost-Effectiveness Analysis Registry and Paediatric Economic Database Evaluation (PEDE) 研究選択 レビューには、試験およびモデルベースの経済評価研究を含み、対象は0歳から12歳まで、むし歯がある以外は健康である子どもであった。親と子どもの混合集団の研究は、子どものデータが別々に提示されている場合、含まれる： - 健康な口腔習慣に関連する地域ベースの口腔保健教育/トレーニングプログラム - 子どもの歯のスクリーニング。- 砂糖や炭水化物の摂取制限、適切な量のカルシウムを含む栄養強化などの食事管理に関する助言。- 介入は、口腔保健専門家が家庭訪問、電話、ヘルスケアセンター、小学校で実施する口腔保健促進プログラム（OHPP）であった。アウトカム指標は、小児の永久歯のDecayed, Missing, Filled Teeth（DMFT）指数または乳歯の（dmft）指数の減少、OHPPコスト、増分コスト（介入の平均コストと比較対象の平均コストの差）、費用対効果分析（CEA）だった。第一段階のタイトルと抄録のスクリーニングでは、関連性のないレコードは削除された。除外基準は、健康関連疾患を持つ参加者または 12 歳以上の参加者、OHPP 以外の介入（インプラント歯 科やその他の侵襲的歯科治療プログラムなど）、費用便益、費用効用、費用最小化などその他の経済評価結果、著者 の意見（オリジナルではない記録）、レビュー、英語以外の研究言語であった。第2段階のスクリーニングでは、同じ適格基準で論文の全文を評価した。バイアスのリスクはドラモンド10項目チェックリストで評価した。メタアナリシス。費用は2015年米国ドルに換算した。データ分析は，介入群と対照群の子どもの数，子どものDMFT指数，OHPPコストなどの二項対立のアウトカムによって行った。オッズ比（OR）、95％信頼区間（CI）付きの効果量、および研究の重みは、ランダム効果分析から推定した。各アウトカムについて森林プロットを作成し、カイ二乗検定を使用して均質性を評価し、p値が0.1未満であれば、統計的に有意な異質性を示した。I2検定は、研究間の矛盾を研究間のばらつきの割合として定量化するために使用された。データ統合は、対象となった各研究の特徴を要約したナラティブ・デモンストレーションを用いて行われた。定量的統合については、OHPP効果に関連する複合的な推定値の要約が測定された。サブグループ解析は、子どもの年齢別（6歳以下、6～12歳）、発表年別（過去5年間に発表された研究、それ以前の研究）、研究実施国別の3種類を実施した。出版バイアスの評価と実証には、Eggerの回帰検定とファネルプロットを使用した。Egger検定のp値が0.05以上の場合、出版バイアスがあると判断した。結果 定性的統合には19の全文が、定量的統合には8つの論文が用いられた。定性的統合の結果研究実施国については、イギリス（n=6）32％、オーストラリア（n=5）26％、アメリカ（n=3）16％であった。また、フィンランド、アイルランド、日本、ナイジェリア、シンガポールの各国からそれぞれ1件の研究があった。52%（n = 10）はモデルベースの経済評価研究で、47%（n = 9）はトライアルベースの経済評価研究であった。14 件の研究の対象は 6 歳未満であり、4 件の研究では 6 歳以上の子どもであった。また、子どもの年齢が明記されていない論文も1件あった。論文の半数弱（47％）が過去5年間に発表されたもので、大半の研究はバイアスのリスクが低く（n＝12、63％）、7件（37％）はバイアスのリスクが中程度であった。含まれる研究では、様々なアウトカム指標が用いられた。DMFT、平均歯科訪問回数、う蝕予防歯数、平均無歯蝕月数、費用が少ない確率、う蝕有病率、特定OHPP訪問回数、質調整生命年、費用対効果比、デブリがない割合定量的合成結果。OHPPの全体的なプールインパクトは、むし歯のある子どもはOHPPに参加する確率が81%低い（95% CI 61-90%, I2: 98.5%, p = 0）ことを示し、研究間でかなりの異質性があった。OHPPは100件中97件で金銭的コストの削減に成功していた（95% CI 89-99%, I2: 99%, p = 0）が、研究によってかなりの異質性があった。6歳未満の参加者を対象とした研究は71％を占め、ORは0.14（95％CI, 0.05-0.39, I2: 99％）であった。これらの小児は、DMFT/Sを低下させるOHPPの効果が最も高かった。6歳以上の小児を対象とした研究では、ORが0.29（95％CI, 0.08-1.01, I2: 99％）で29％の重み付けとなり、これらの小児はOHPPによるDMFT/Sの低下の恩恵を受けなかった。6歳未満の被験者を対象とした研究のORは0.07（95％CI、0.02-0.32）で、OHPPの増分コストを削減する費用対効果がないことが明らかになったが、6歳以上の子どもを対象とした研究のORは0.0（95％CI、0.00-48704.6）であった。結論 OHPP の包括的な分析により、DMFT を削減することができ、それゆえ歯科医療にかかる経済的負担を軽減できることが確認された。う蝕が医療制度に与える経済的影響を考慮し、希少資源の配分を管理するためにさらなる努力が必要である。高、中、低所得国の幼児を対象としたう蝕予防プログラムについて、臨床的・経済的効果を評価するため、より多くの研究が必要である。

Data sources The following seven databases were searched: PubMed, EMBASE, DARE, NHSEED, HTA, Cost-Effectiveness Analysis Registry and Paediatric Economic Database Evaluation (PEDE).Study selection The review included trial and model-based economic evaluation studies and the participants included children aged from 0 to 12 years old who were healthy except for having dental caries. Studies of mixed populations of parents and children were included where the data for children were presented separately.The interventions included were:• Community-based oral-health education/training programs related to healthy oral habits.• Screening of children's teeth.• Supervised toothbrushing technique through the provision of toothbrushes, an appropriate amount of fluoride toothpaste, and topical fluoride.• Advice on dietary control, such as limitation of sugar or carbohydrates consumption, and enhanced fortified nutrition with an appropriate amount of calcium intake.• The comparators were situations where the populations were the same as the test group, but were receiving no intervention, or a dissimilar one .The interventions were oral-health promotion programs (OHPPs) implemented by oral-health professionals in the contexts of home visits, telephone calls, healthcare centres and primary schools.The outcome measures were reductions in the Decayed, Missing, Filled Teeth (DMFT) index for permanent teeth or (dmft) index for deciduous teeth among children and OHPP cost, incremental cost (difference between mean costs of intervention and mean costs of the comparator), and cost-effectiveness analysis (CEA).Data extraction and synthesis The title, abstract and full text of each study were screened. During the first phase screening of titles and abstracts, irrelevant records were removed. The exclusion criteria were: participant with health-related diseases or aged older than 12 years; interventions other than OHPP (such as implant dentistry or other invasive-dentistry programs); other economic-evaluation outcomes such as cost-benefit, cost-utility or cost-minimisation; authors' opinion (unoriginal records); reviews; and study language other than English. The second-phase screening assessed full texts of the articles using the same eligibility criteria. The risk of bias was assessed using the Drummond 10-item Checklist. Meta-analysis: The costs were converted to 2015 USA dollars. Data analysis was performed through dichotomous outcomes such as the number of children in the intervention and in the control group, the DMFT index in children, and the OHPP cost. Odds ratios (ORs), effect sizes with 95% confidence interval (CIs) and study weights were estimated from random effects analysis. Forest plots were constructed for each outcome, and chi-square tests used to assess homogeneity, where a p-value of less than 0.1 indicated statistically significant heterogeneity. An I2 test was used to quantify inconsistencies between studies as the percentage of variation across studies. Data synthesis was carried out using narrative demonstration, with a summary of the characteristics of each included study. For quantitative synthesis, a summary of the combined estimation related to the OHPP effect was measured. Three types of subgroup analysis were performed: by the age of the children (age under or equal to 6 years, and age 6-12 years), by publication year (studies published in the last five years, and earlier published studies) and by the country of the study. Egger's regression test and a funnel plot were used to assess and demonstrate publication bias. Publication bias was considered present if the p-value of the Egger test was more than 0.05.Results 19 full texts were included into qualitative synthesis and eight articles used in quantitative synthesis. Qualitative synthesis results: With regards to the country of origin, 32% of the studies were conducted in the United Kingdom (n = 6), 26% in Australia (n = 5), 16% in the United States (n = 3). There was also one study from each of the following countries Finland, Ireland, Japan, Nigeria and Singapore. Fifty-two percent (n = 10) were model-based economic evaluation studies and 47% (n = 9) were trial-based economic evaluations. The population of 14 studies were younger than six years of age, while in four studies the children were over the age of six years. In one paper the age of the children was not clearly stated. Just under a half of the papers (47%) were published in the last five years.The majority of the studies had a low risk of bias (n = 12, 63%) and seven (37%) had a moderate risk of bias. Various outcome measures were used in the included studies: DMFT, average number of dental visits, number of prevented caries teeth, average number of cavity-free months, probability of less cost, caries prevalence, number of specific OHPP visits, quality-adjusted life year, cost-effectiveness ratio, and percentages of not having debris.Quantitative synthesis results: The overall pooled impact of OHPPs showed that children with tooth decay had 81% lower odds of participating in OHPP (95% CI 61-90%, I2: 98.5%, p = 0) with considerable heterogeneity among studies. OHPPs were successful in reducing financial costs in 97 out of 100 OHPPs (95% CI 89-99%, I2: 99%, p = 0) with considerable heterogeneity among studies. The studies with participants under the age of six years old weighted 71% with an OR of 0.14 (95% CI, 0.05-0.39, I2: 99%). These children had the highest benefit of OHPPs to lower DMFT/S. The studies reporting children aged six years and over weighted 29% with an OR of 0.29 (95% CI, 0.08-1.01, I2: 99%), and these children had no benefit from OHPPs in lowering DMFT/S. Studies with under-six-year-old participants had an OR of 0.07 (95% CI, 0.02-0.32) revealing no cost-effectiveness effect to reduce OHPP incremental cost, whereas studies reporting children aged six years and older had an OR of 0.0 (95% CI, 0.00-48,704.6). The authors concluded that OHPPs involving the later (older) children were cost-effective in reducing the OHPPs' incremental cost.Conclusions A comprehensive analysis of the OHPPs confirmed that DMFT could be reduced, hence, lowering the financial burden of dental-care treatment. More effort is needed to manage the allocation of scarce resources, taking into account the economic impact of dental caries on healthcare systems. More studies on caries-prevention programmes among young children in high-, middle- and low-income countries are needed, in order to assess the clinical and financial effectiveness.