一人の肺の兵士。急性呼吸器症候群を合併した肺切除後症候群における換気の問題

One Lung Soldier: A Ventilation Conundrum in a Postpneumonectomy Syndrome Complicated by Acute Respiratory Syndrome.

• Jaskaran K Purewal
• N F N Sakul
• Nikhita R Balabbigari
• Alberto Nenninger
• Nisha Kotecha

抄録

肺切除後症候群は、縦隔シフトにより主気管支と遠位気管支が圧迫され、動的気道閉塞を引き起こす。肺切除後症候群患者におけるARDSの発症を記載した症例報告がいくつかある。Reebら（2017）は、気管切開後ARDSの死亡率が33％から88％であると報告しています。理想的な体重に基づくパラメータが適用されない場合があるため、挿管や人工呼吸が困難になることがあります。腹臥位での人工呼吸とECMOは、孤立した症例では成功している。我々はそのような症例を紹介し、管理上の課題を強調する。30年前に右肺切除術を受けた70歳のベトナム退役軍人男性が発熱、咳嗽、呼吸困難を呈した。身体所見は、T36.3℃、BP162/73、心拍数145BPM、RR22呼吸/分、ht.1.72m、体重78kg、透過性右肺音、左にロンチがあった。検査ではWBC23.92/nL，プロカルシトニン0.84ng/mLを示した．CXRでは右縦隔シフトを伴う左浸潤と右胸郭の拡張を示した．心電図は心房細動を示した．肺炎のため広汎性抗生物質の投与を開始したが悪化し，ARDSによる呼吸困難のため挿管された．ショックのために血管抑制剤が開始された。肺切除の既往歴を考慮して、当初は低潮容積（320mL）で人工呼吸を行っていた。しかし、潮容積は徐々に変更され、低酸素症のためにETTは数回再配置された。エポプロステノールとシストラキュリウムも開始された。体位の変化は突然の脱飽和につながるので、仰臥位での換気は行われなかった。肺切除の状態であったため、ECMOは考慮されなかった。残念なことに、彼の状態は徐々に悪化していき、彼は息を引き取った。ARDSのガイドラインは確立されている。しかし、肺切除後の患者は、我々の患者のように特殊である。肺切除後症候群が疑われた結果、CXRで示唆されたように、左気管支への気管支内チューブの進入が困難な気道管理に役立ったかどうかは不明である。潮容積を高くしても低酸素を緩和することはできず、プラトー圧が持続的に上昇し、駆動圧が23まで上昇したが、これは肺保護換気の目標とは矛盾していた。ARDSを有する肺切除術後の患者において、腹臥位換気またはECMOを成功裏に使用した症例報告はほとんどない。十分な研究はされていないが、ECMOでサポートされた低潮容積は、我々の患者にとって好ましい戦略であったかもしれない。

Postpneumonectomy syndrome involves mediastinal shift causing dynamic airway obstruction via compression of the main bronchus and distal trachea. A few case reports describe the development of ARDS in patients with postpneumonectomy syndrome. Reeb et al. (2017) describe the mortality of postpneumonectomy ARDS anywhere from 33% to 88%. One may encounter difficulty in intubation and ventilation as parameters based on ideal body weight may not apply. Prone positioning ventilation and ECMO have been successfully used in isolated cases. We present such a case and highlight challenges in management. A 70-year-old male Vietnam veteran with remote history of right pneumonectomy thirty years prior presented with fever, cough, and dyspnea. Physical exam was significant for T 36.3°C, BP 162/73, heart rate 145 BPM, RR 22 breaths/minute, ht. 1.72 m, and wt. 78 kg, with transmitted right lung sounds and rhonchi on the left. Labs showed WBC 23.92/nL and procalcitonin 0.84 ng/mL. CXR showed left infiltrate and opacification of right hemithorax with right mediastinal shift. EKG showed atrial fibrillation. He was started on broad spectrum antibiotics for pneumonia, but deteriorated, and was intubated for respiratory distress from ARDS. Vasopressors were initiated for shock. Given the history of pneumonectomy, he was initially ventilated with lower tidal volumes (320 mL). However, incremental changes were made to tidal volumes, and ETT was repositioned several times for hypoxia. Epoprostenol and cisatracurium were also initiated. Positional changes would lead to sudden desaturation; hence, prone positioning ventilation was not done. He was not considered for ECMO due to his pneumonectomy status. Unfortunately, his condition worsened progressively and he expired. The guidelines for ARDS are well established. However, postpneumonectomy patients are unique as seen in our patient. It is unclear whether an endobronchial tube advanced into the left bronchus could have helped difficult airway management resulting from suspected postpneumonectomy syndrome as suggested by CXR. Higher tidal volumes were also unsuccessful in alleviating hypoxia and led to persistently elevated plateau pressures and driving pressures as high as 23, which was inconsistent with our goal of lung protective ventilation. Few case reports describe the successful use of prone positioning ventilation or ECMO in postpneumonectomy patients with ARDS. Although not well studied, low tidal volumes supported with ECMO may have been a favorable strategy for our patient.

Copyright © 2020 Jaskaran K. Purewal et al.