悪性胃出口閉塞。最良の治療法はどれか？

Malignant gastric outlet obstruction: Which is the best therapeutic option?

• Edoardo Troncone
• Alessandro Fugazza
• Annalisa Cappello
• Giovanna Del Vecchio Blanco
• Giovanni Monteleone
• Alessandro Repici
• Anthony Yuen Bun Teoh
• Andrea Anderloni

抄録

悪性胃出口閉塞症（MGOO）は、腫瘍の圧迫・浸潤により幽門または十二指腸が機械的に閉塞し、その結果、十分な経口摂取ができなくなったり、できなくなったりすることを特徴とする臨床状態です。MGOOは主に進行膵臓がんや胃がんに続発し、患者さんの生存期間やQOLに大きな影響を与えます。また、難治性の嘔吐や重度の栄養失調を呈することが多く、治療の可能性をさらに低下させています。現在、緩和戦略は主に外科的胃結紮術と自己拡張型金属ステントを用いた内視鏡的経腸ステント留置術に基づいている。いくつかの研究では、外科的アプローチの方が症状の緩和がより持続し、再介入が少なくて済むという利点があるが、手術に関連したリスクが高くなり、入院期間が長くなるという代償があることが示されている。一方、経腸的ステント留置術は臨床的には迅速な改善が得られますが、腫瘍の増殖によりステントの機能不全率が高くなり、その後の再介入が頻繁に必要になるという限界があります。最近、第三の方法として、内腔に金属ステントを挿入した内視鏡的超音波誘導型胃腸瘻造設術が開発され、超音波インターベンショナル内視鏡から第三の方法が登場した。この新しい技術は、理想的には内視鏡的手技の最小侵襲性と外科的胃腸瘻造設術の長期的効果を包含するものであり、前向きな比較試験がまだ不足しているにもかかわらず、これまでのところ心強い結果をもたらしている。本総説では、上記の治療法の技術的側面と臨床成績を解説するとともに、現在のMGOOの管理に関する未解決の疑問点について考察した。

Malignant gastric outlet obstruction (MGOO) is a clinical condition characterized by the mechanical obstruction of the pylorus or the duodenum due to tumor compression/infiltration, with consequent reduction or impossibility of an adequate oral intake. MGOO is mainly secondary to advanced pancreatic or gastric cancers, and significantly impacts on patients' survival and quality of life. Patients suffering from this condition often present with intractable vomiting and severe malnutrition, which further compromise therapeutic chances. Currently, palliative strategies are based primarily on surgical gastrojejunostomy and endoscopic enteral stenting with self-expanding metal stents. Several studies have shown that surgical approach has the advantage of a more durable relief of symptoms and the need of fewer re-interventions, at the cost of higher procedure-related risks and longer hospital stay. On the other hand, enteral stenting provides rapid clinical improvement, but have the limit of higher stent dysfunction rate due to tumor ingrowth and a subsequent need of frequent re-interventions. Recently, a third way has come from interventional endoscopic ultrasound, through the development of endoscopic ultrasound-guided gastroenterostomy technique with lumen-apposing metal stent. This new technique may ideally encompass the minimal invasiveness of an endoscopic procedure and the long-lasting effect of the surgical gastrojejunostomy, and brought encouraging results so far, even if prospective comparative trial are still lacking. In this Review, we described technical aspects and clinical outcomes of the above-cited therapeutic approaches, and discussed the open questions about the current management of MGOO.

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