結核性心膜疾患：診断、治療、合併症の予防に焦点を当てた最新情報

Tuberculous pericardial disease: a focused update on diagnosis, therapy and prevention of complications.

• Kishendree Naicker
• Mpiko Ntsekhe

抄録

結核性心膜炎（TBP）は結核性心疾患の最も重要な症状であり、結核常在地域では今もなお重大な罹患率と死亡率を示している。過去30年間の結核性心膜炎の有病率の高さは、これらの地域におけるヒト免疫不全ウイルス/AIDS（HIV/AIDS）の大流行によって促進されてきた。このレビューの目的は、この疾患の診断と治療、合併症の予防、および将来の新しい治療法の開発に焦点を当てた最新情報を提供することである。結核が疑われる患者における結核病因の確定診断は、臨床医にとって依然として課題となっている。臨床予測スコアは、正式に検証されたことはないが、ある程度の成功を収めている。しかし、心嚢液の分析が不足しているため、過誤診断や過少診断になりやすい。Xpert MTB/RIFを評価した最近の研究では、この高度なポリメラーゼ連鎖反応（PCR）ベースの技術は、以前のバージョンと比較して精度が向上していないことが示唆されている。しかし、Xpert MTB/RIFから始まる2つの検査を組み合わせたアプローチでは、アデノシンデアミナーゼ（ADA）またはインターフェロンγ（IFN-γ）のいずれかを使用することで、特異度と感度を大幅に向上させることができ、コスト面でも有利になる可能性があります。心嚢穿刺は、圧迫性心嚢液とその有害な血行動態の後遺症を管理するためのゴールドスタンダードであり続けています。標準的な用量と期間の4種類の抗TB薬レジメンが推奨されている。しかし、最近のエビデンスでは、これらの薬剤の心膜への浸透性が非常に悪いことが示唆されており、特に培養陽性で細菌負荷の高い患者で高い死亡率が観察されていることを説明できる可能性があります。狭窄性心膜炎はTBPの長期的な主な合併症であり、サハラ以南のアフリカでは未だに心不全の重要な原因となっている。これは、結核性心膜炎が蔓延している地域では、確定的な外科的治療へのアクセスが依然として低いことから、線維化や心収縮を予防する戦略や介入を開発する必要性があることを強調している。TBPの心嚢液の最近の詳細な研究では、プロ炎症性サイトカインが多く、抗線維化テトラペプチドであるN-アセチル-セリル-アスパラチル-リシル-プロリン（Ac-SDKP）のレベルが低い、強力な線維化トランスクリプトームプロファイルが明らかになっている。これらの新たな知見は、この疾患に関連した線維化の傾向が高いことの一端を説明し、組織損傷やそれに続く不適応治癒や線維化の経路やメディエーターを遮断するための標的治療の将来的な使用に希望を与えるものと思われる。心膜狭窄を予防するために、これらの炎症性および線維化性サイトカインやペプチドを減少させる効果的な心膜穿刺の価値はまだ確立されていないが、現在進行中の研究および将来の研究のための仮説を生み出している。

Tuberculous pericarditis (TBP) is the most important manifestation of tuberculous heart disease and is still associated with a significant morbidity and mortality in TB endemic areas. The high prevalence of the disorder over the last 3 decades has been fueled by the human immunodeficiency virus/AIDS (HIV/AIDS) pandemic in these areas. The objective of this review is to provide a focused update on developments in the diagnosis and therapy of this condition, prevention of its complications, as well as future novel therapies. The definitive diagnosis of a tuberculous etiology in patients with suspected TBP continues to pose a challenge for clinicians. Clinical prediction scores, although never formally validated have been used with some success. However, they may be prone to both over and underdiagnosis due to lack of pericardial fluid analysis. Recent studies evaluating Xpert MTB/RIF, suggest that this advanced polymerase chain reaction (PCR) based technology does not provide increased accuracy compared to earlier iterations. However a combined two test approach starting with Xpert MTB/RIF followed by either adenosine deaminase (ADA) or interferon gamma (IFN-γ) may provide for significantly enhanced specificity and sensitivity cost permitting. Pericardiocentesis remains the gold standard for managing the compressive pericardial fluid and its adverse hemodynamic sequelae. A four drug anti-TB drug regimen at standard doses and duration is recommended. However recent evidence suggests that these drugs penetrate the pericardium very poorly potentially explaining the high mortality observed particularly in those who are culture positive with a high bacillary load. Constrictive pericarditis is the main long-term complication of TBP and is still a significant cause of heart failure in Sub-Saharan Africa. This is important because access to definitive surgical therapy where TBP is prevalent continues to be low, highlighting the need to develop strategies or interventions to prevent fibrosis and constriction. Recent detailed advanced studies of pericardial fluid in TBP have revealed a strong profibrotic transcriptomic profile, with high amounts of pro-inflammatory cytokines and low levels of the anti-fibrotic tetrapeptide N-Acetyl-Seryl-Aspartyl-Lysyl-Proline (Ac-SDKP). These new insights may explain in part the high propensity to fibrosis associated with the condition and offer hope for the future use of targeted therapy to interrupt pathways and mediators of tissue damage and subsequent maladaptive healing and fibrosis. The value of effective pericardiocentesis in reducing these pro-inflammatory and pro-fibrotic cytokines and peptides in an attempt to prevent pericardial constriction has yet to be established but has generated hypotheses for ongoing and future research.

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