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子宮頸部の前浸潤性成層化ムチン産生上皮内病変の治療に子宮摘出術は必要か？
Is hysterectomy necessary for the treatment of preinvasive stratified mucin producing intraepithelial lesions of the cervix?
PMID: 32448806 DOI: 10.1136/ijgc-2020-001272.
抄録
目的:
層状ムチン産生性上皮内病変（SMILE）は珍しい前悪性頸部上皮内病変であり、高悪性度扁平上皮内病変や子宮頸部原位置腺癌に見られる病理組織学的特徴に類似していることが特徴である。そのハイブリッドな形態は、病理学的な課題を提起しており、具体的な管理ガイドラインはない。本研究の目的は、SMILEの自然経過と治療成績を検討することである。
OBJECTIVES: Stratified mucin producing intraepithelial lesion (SMILE) is an uncommon premalignant cervical intraepithelial lesion, characterized by histopathologic features resembling those observed in high grade squamous intraepithelial lesions and adenocarcinoma in situ of the cervix. Its hybrid morphology poses a pathologic challenge with no specific management guidelines. The goal of this study was to review the natural history of SMILE and treatment based outcomes.
方法:
2007年から2019年の間に1施設で行われた、SMILE病変をすべて確認した頸部上皮内病変の全症例を対象に、レトロスペクティブな病理学的レビューを行った。臨床的および病理学的特徴、管理オプション、患者の転帰をレビューし、分析した。包摂基準には、生検、切除術、単純子宮摘出術で SMILE と最初に診断されたすべての患者が含まれた。SMILEと診断された患者は、以下の病理学的特徴を満たさなければならなかった：核異型とムチン産生を伴う上皮厚さ全体の層状柱状上皮、および/またはアポトーシス体の増加。病理学的スライドは病理医によって再評価され、診断を確認し、マージンの状態を確認した。
METHODS: A retrospective pathology review of all cases of cervical intraepithelial lesions, with confirmation of all SMILE lesions, at one institution between 2007 and 2019, was performed. Clinical and pathologic characteristics, management options, and patient outcomes were reviewed and analyzed. Inclusion criteria included all patients diagnosed initially with SMILE on biopsy, excisional procedure, or simple hysterectomy. Patients diagnosed with SMILE had to fulfill the following pathologic features: stratified columnar epithelium with nuclear atypia and mucin production throughout the epithelial thickness with increased mitotic activity, and/or apoptotic bodies. Pathologic slides were re-evaluated by a pathologist to confirm the diagnosis and review margin status.
結果:
24名のSMILE患者が確認された。診断時の平均年齢は36.2歳（範囲25～53歳）で、67％（16/24）が40歳前に診断された。大多数（54％、13/24）は無精子症で、63％（15/24）は過去にパップスメア異常の既往歴があった。92％（22/24）の患者が高リスクヒトパピローマウイルス陽性で、13％（n=3）は正常パップスメアを呈していた。診断は主にコルポスコピー（n=16）、コールドナイフコーン/ループ電気外科的切除術（n=7）、子宮摘出術（n=1）で行われた。ほとんどの患者（71％、17/24）は診断時に前がん病変を併存しており、最も多かったのは高悪性度扁平上皮内病変（53％）であった。また、SMILEの診断時に5つの浸潤性病変が確認され（腺癌2、腺扁平上皮病変3）、そのうち1つは化学放射線療法を受けていた。全患者のうち、25％（6/24）が子宮摘出術（単純4、根治的2）を受け、63％（17/24）が妊孕性を温存した切除術を受け、4％（1/24）が子宮摘出術時に偶発的に診断された。18人の患者が陰性切除を受け、2人の患者が陽性切除を受けた。追跡期間の中央値は29ヵ月（範囲3-105）であり、切片が陰性の妊孕性温存手術を受けた患者のすべてに再発はなかった。2人の陽性切除患者のうち、1人は再切除で再発なし、もう1人は持続性SMILEが確認された状態で再切除を受けたが、その後の陰性切除で再発なしであった。
RESULTS: 24 patients with SMILE were identified. Mean age at diagnosis was 36.2 years (range 25-53) with 67% (16/24) diagnosed before the age of 40. The majority (54%, 13/24) were nulliparous and 63% (15/24) had a past history of abnormal Pap smears. 92% (22/24) of patients were positive for high risk human papillomavirus, with 13% (n=3) presenting with a normal Pap smear. Diagnosis was made primarily on colposcopy (n=16), cold knife cone/loop electrosurgical excision procedure (n=7), or hysterectomy (n=1). Most patients (71%, 17/24) had a co-existing precancerous lesion at the time of diagnosis and the most common was high grade squamous intraepithelial lesion (53%). Five invasive lesions were also identified at the time of diagnosis of SMILE (2 adenocarcinoma, 3 adenosquamous), 1 of which underwent chemoradiation. Among all patients, 25% (6/24) underwent hysterectomy (4 simple, 2 radical), while 63% (17/24) of patients underwent a fertility sparing excisional procedure; 4% (1/24) were incidentally diagnosed on hysterectomy. 18 patients had negative margins and 2 patients had positive margins. Over a median follow-up of 29 months (range 3-105), all of the fertility sparing patients with negative margins had no recurrence. Among the two patients with positive margins, one had no recurrence on repeat excision and the other underwent repeat excision with persistent SMILE identified, subsequent negative margin, and no recurrence since.
DISCUSSION:
我々のデータによると、SMILE患者のほとんどは若く、高リスクのヒトパピローマウイルス陽性であり、無症候性であり、病変を併発していることが示された。再発のリスクが低い前侵襲性SMILE患者では、マージンが陰性の切除術で十分に妊孕性を温存できる可能性があります。出産終了時には子宮摘出術を検討すべきである。
DISCUSSION: Our data showed that most patients with SMILE were young, positive for high risk human papillomavirus, nulliparous, and presented with coexisting lesions. Excisional procedures with negative margins may be sufficient fertility sparing treatment in patients with preinvasive SMILE with a low risk of recurrence. There should be consideration of hysterectomy at the completion of childbearing.
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