2つのインターフェロン-γ放出測定法を組み合わせた血液透析患者における粟粒結核の早期診断：1症例報告

Early diagnosis of miliary tuberculosis in a hemodialysis patient by combining two interferon-γ-release assays: a case report.

• Florence Bonkain
• Dieter De Clerck
• Violette Dirix
• Mahavir Singh
• Camille Locht
• Françoise Mascart
• Véronique Corbière

抄録

背景:

慢性血液透析（HD）を受けている末期腎疾患患者は、結核（TB）を発症するリスクが高く、死亡率も高い。結核の診断は、非特異的な症状、頻回の肺外症状、まれに微生物学的に確認されることがあるため、しばしば遅れがちである。この症例報告は、HD患者の結核の早期診断のために、異なるマイコバクテリア抗原に反応するインターフェロン-γ-放出測定法（IGRA）を併用することで、明らかに付加価値があることを示している。

BACKGROUND: Patients with end-stage renal disease undergoing chronic hemodialysis (HD) are at high risk to develop tuberculosis (TB) associated with a high mortality rate. TB diagnosis is often delayed due to non-specific symptoms, frequent extra-pulmonary manifestations, and rare microbiological confirmation. This case report illustrates the clear added value of combined interferon-γ -release assays (IGRA) in response to different mycobacterial antigens for an early diagnosis of TB in HD patients.

ケースプレゼンテーション:

慢性的なHD治療を受けているエジプト人患者で、重要な炎症性症候群に関連した原因不明の発熱と筋痛を再発した症例を報告した。これらのエピソードは、治療を行わなくても1ヶ月以内に部分的または完全に消失したが、3年以内に10回再発した。胸部CTと18F-フルオロデオキシグルコース陽電子放出断層撮影/コンピュータ断層撮影（18FDG PET-CT）により，いくつかの活動性縦隔リンパ節腫脹が確認された．結核が最初に疑われた診断であったが、縦隔リンパ節吸引では培養とポリメラーゼ連鎖反応（PCR）は陰性のままであった。対照的に、血液上で行われた2種類のIGRAの結果は結核疾患を強く示唆していた。胸腔鏡下で肺結節を切除して得られた肺結節には、いくつかの肉芽腫が認められたが、PCRと培養ではM. Tuberculosisは陰性であった。初発症から3年後に新たなPET-CTで縦隔リンパ節腫脹に加えて鎖骨後リンパ節腫脹が認められ，切除したリンパ節腫脹に対して行われたM.tuberculosis培養は陽性であった。抗生物質による結核治療を開始したところ、病状は明らかに改善し、腎移植を受けることができた。

CASE PRESENTATION: We report the case of an Egyptian patient under chronic HD treatment, who presented with recurrent episodes of fever and myalgia of unknown origin, associated with an important inflammatory syndrome. These episodes resolved partially or completely within less than 1 month without any treatment but recurred 10 times within 3 years. Chest Computed Tomography and 18F-fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography/Computed Tomography (18FDG PET-CT) demonstrated several active mediastinal lymphadenopathies. TB was the first suspected diagnosis but cultures and polymerase chain reaction (PCR) remained negative on a mediastinal lymph node aspiration. In contrast, the results from two different IGRA performed on blood were highly suggestive of TB disease. Several granulomas, some of them with central non-caseating necrosis, were demonstrated on a pulmonary nodule obtained by thoracoscopic resection, but PCR and culture remained negative for M. tuberculosis. Three years after the initial symptoms, a new PET-CT revealed a retro-clavicular lymphadenopathy in addition to the mediastinal lymphadenopathies, and the M. tuberculosis culture performed on the resected lymphadenopathy was positive. Antibiotic treatment for TB was started and resulted in a clear improvement of the patient's clinical condition, allowing him to successfully receive a renal graft.

結論:

慢性HD患者では結核の頻度が高く、従来の診断方法では限界があるため、腎臓内科医はほとんど臨床的に結核を疑って診断しなければならない。本研究では、2種類の異なるマイコバクテリア抗原に対するIGRAを併用することで、結核を疑う指標が大幅に向上し、臨床医がHD患者の抗結核治療の開始を決定するのに役立つ可能性があることを示した。

CONCLUSIONS: In view of the high frequency of TB in patients undergoing chronic HD and of the limitations of the classical diagnosis procedures, nephrologists have to diagnose TB mostly on clinical suspicion. We demonstrate here that the use of a combined IGRA to two different mycobacterial antigens may significantly raise the index of suspicion and help clinicians to decide starting anti-TB treatment in HD patients.