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HIVに感染した成人の結核に対する系統的または試験的な治療
Systematic or Test-Guided Treatment for Tuberculosis in HIV-Infected Adults.
PMID: 32558469 DOI: 10.1056/NEJMoa1910708.
抄録
背景:
結核とヒト免疫不全ウイルス（HIV）の負担が大きい地域では、HIV感染者の多くは、すでに重度の免疫不全状態にあるときに抗レトロウイルス療法（ART）を開始している。このような患者ではART開始後の死亡率が高く、結核や侵襲性のある細菌性疾患が一般的な死因となっている。
BACKGROUND: In regions with high burdens of tuberculosis and human immunodeficiency virus (HIV), many HIV-infected adults begin antiretroviral therapy (ART) when they are already severely immunocompromised. Mortality after ART initiation is high in these patients, and tuberculosis and invasive bacterial diseases are common causes of death.
方法:
結核の経験的治療と検査による治療を比較した48週間の試験を、これまでにARTを受けたことがなく、CD4+T細胞数が1立方ミリメートルあたり100細胞未満のHIV感染成人を対象に実施した。コートジボワール、ウガンダ、カンボジア、ベトナムで募集された患者は、結核治療を開始するか、リファンピン、イソニアジド、エタンブトール、ピラジンアミドを毎日2ヵ月間投与した後、リファンピンとイソニアジドを毎日4ヵ月間投与する系統的経験的治療を受けるかを決定するためのスクリーニング（Xpert MTB/RIF検査、尿中リポアラビノマンナン検査、胸部X線検査）を受けるように1：1の割合で無作為に割り付けられた。一次エンドポイントは、無作為化後24週以内（一次解析）または48週以内のいずれかの原因による死亡または浸潤性細菌性疾患の複合体とした。
METHODS: We conducted a 48-week trial of empirical treatment for tuberculosis as compared with treatment guided by testing in HIV-infected adults who had not previously received ART and had CD4+ T-cell counts below 100 cells per cubic millimeter. Patients recruited in Ivory Coast, Uganda, Cambodia, and Vietnam were randomly assigned in a 1:1 ratio to undergo screening (Xpert MTB/RIF test, urinary lipoarabinomannan test, and chest radiography) to determine whether treatment for tuberculosis should be started or to receive systematic empirical treatment with rifampin, isoniazid, ethambutol, and pyrazinamide daily for 2 months, followed by rifampin and isoniazid daily for 4 months. The primary end point was a composite of death from any cause or invasive bacterial disease within 24 weeks (primary analysis) or within 48 weeks after randomization.
結果:
解析には、システマティック治療群522例とガイド付き治療群525例の合計522例が含まれた。24週目のあらゆる原因または侵襲性細菌性疾患による死亡率（100人年あたりの初発事象数として計算）は、系統的治療群で19.4、ガイド付き治療群で20.3であった（調整後ハザード比、0.95；95％信頼区間[CI]、0.63～1.44）。48週目では、対応する確率は12.8および13.3であった（調整後ハザード比、0.97［95％信頼区間［CI］、0.67～1.40］）。24週目の時点では、系統的治療の方が誘導治療よりも結核の発生確率は低かった（3.0％対17.9％；修正ハザード比0.15；95％CI、0.09～0.26）が、グレード3または4の薬物関連有害事象の発生確率は系統的治療の方が高かった（17.4％対7.2％；修正ハザード比2.57；95％CI、1.75～3.78）。重篤な有害事象は系統的治療の方が多かった。
RESULTS: A total of 522 patients in the systematic-treatment group and 525 in the guided-treatment group were included in the analyses. At week 24, the rate of death from any cause or invasive bacterial disease (calculated as the number of first events per 100 patient-years) was 19.4 with systematic treatment and 20.3 with guided treatment (adjusted hazard ratio, 0.95; 95% confidence interval [CI], 0.63 to 1.44). At week 48, the corresponding rates were 12.8 and 13.3 (adjusted hazard ratio, 0.97 [95% CI, 0.67 to 1.40]). At week 24, the probability of tuberculosis was lower with systematic treatment than with guided treatment (3.0% vs. 17.9%; adjusted hazard ratio, 0.15; 95% CI, 0.09 to 0.26), but the probability of grade 3 or 4 drug-related adverse events was higher with systematic treatment (17.4% vs. 7.2%; adjusted hazard ratio 2.57; 95% CI, 1.75 to 3.78). Serious adverse events were more common with systematic treatment.
結論:
これまで ART を受けたことのない重症免疫抑制成人の HIV 感染者において、結核の系統的治療は、24 週間または 48 週間の死亡率または浸潤性細菌性疾患の発生率を減少させるという点で試験的治療よりも優れておらず、グレード 3 または 4 の有害事象の発生率が高かった。(Agenence Nationale de Recherches sur le Sida et les Hépatites Virales; STATIS ANRS 12290 ClinicalTrials.gov番号、NCT02057796による資金提供)。
CONCLUSIONS: Among severely immunosuppressed adults with HIV infection who had not previously received ART, systematic treatment for tuberculosis was not superior to test-guided treatment in reducing the rate of death or invasive bacterial disease over 24 or 48 weeks and was associated with more grade 3 or 4 adverse events. (Funded by the Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les Hépatites Virales; STATIS ANRS 12290 ClinicalTrials.gov number, NCT02057796.).
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