鈍的胸部外傷の緊急外科的治療：心臓および心膜損傷を伴う胸部外傷の緊急治療

Urgent Surgical Treatment of Blunt Chest Trauma Followed by Cardiac and Pericardial Injuries.

• Dusan Janicic
• Milan Simatovic
• Zoran Roljic
• Ljiljana Krupljanin
• Reuf Karabeg

抄録

序章:

貫通性胸部外傷の方が治療やケアの面で緊急性が高いという意見が広まっていることが、ほとんどの場合は保存的に治療されている鈍性胸部外傷の緊急性を過小評価する一因となっている。心臓と心膜の損傷がタイムリーに診断され、外科的に治療されていない場合、それは未解決の質問の頻度のままである。

Introduction: Widespread opinion that penetrating chest injuries are more urgent, in terms of treatment and care, contributed to underestimation of the urgency of blunt chest trauma, which in most cases is treated conservatively. It remains an open question frequency when the injuries of the heart and pericardium are not timely diagnosed and surgically treated.

目的:

鈍的胸部外傷に対しては、心臓および心膜外傷と組み合わせて、タイミングよく外科的治療を行うことが重要であることを示す。

Aim: To demonstrate the importance of well-timed surgical treatment of blunt chest trauma, when coupled with cardiac and pericardial injuries.

方法:

ボスニア・ヘルツェゴビナのバーニャ・ルカ大学臨床センター胸部外科クリニックでは、10年間（2008年1月1日～2018年1月31日）に、胸部鈍性外傷後の臨床的・放射線学的に不明瞭な所見のために、合計66人の患者が緊急胸部切開のために治療を受けた。一般的に、臨床検査とは別に診断的検査としては、胸部の放射線画像診断とMulti Slice Computed Tomography（MSCT）が行われ、胸骨を損傷した場合や心膜タンポナーデが疑われる場合には心臓の超音波検査が行われた。本研究で発表された結果は、患者データのレトロスペクティブ分析から得られたものである。本研究は、特定の診断検査の正確性を評価するためのレトロスペクティブな観察的横断的研究である。

Methods: At the Thoracic Surgery Clinic of the University Clinical Centre Banja Luka, Bosnia and Herzego vina, during period of 10 years (01.01. 2008 - 31.01.2018.), the total of 66 patients were treated for urgent thoracotomy due to clinically and radiologically unclear findings after blunt chest trauma. In general, diagnostic examinations, apart from laboratory analysis, included radiological imaging and Multi Slice Computed Tomography (MSCT) of the chest, followed by an ultrasound of the heart in cases when sternum was injured or when pericardial tamponade was suspected. Results presented in the study where obtained from the retrospective analysis of patients data. This work presents a retrospective observational cross-sectional study, which results in the assessment of the correctness of a particular diagnostic test.

使用した統計的方法:

記述統計学、計数尺度（頻度とパーセンテージ）、中心傾向尺度（算術平均）、変動尺度（標準偏差）。

Statistical methods used: descriptive statistics, counting measures (frequencies and percentages), central tendency measures (arithmetic mean), variability measures (standard deviation).

結果:

胸部鈍的外傷後、臨床所見や放射線学的所見が不明瞭であったため、緊急に胸部切開術を行った66名の患者を対象とし、そのうち11名(10名)は胸部切開術を行った。11例（男性10名、女性1名）では、全体の16.6％を占め、心膜・心臓損傷が検出され、術中に治療が行われた。さらに、1名の患者では心膜切開術と右心室の縫合術が行われ、心膜窓が形成された。経胸腔内心エコー検査は主要なスクリーニング検査としてではなく、原因不明の低血圧と不整脈を有する患者の診断検査として使用された。胸部のX線写真では、心嚢液貯留を示唆する心外膜脂肪パッドサインを伴う心肥大が認められた。

Results: Sixty six patients were treated with urgent thoracotomy after a blunt trauma of the chest due to the unclear clinical and radiological finding. In the case of 11 patients (10 men and 1 woman), presenting 16.6% of the total sample, pericardial and cardiac injuries were detected and treated intraoperatively. Further, in the case of the one patient, pericardiotomy and suturing of the right heart chamber where performed, with the creation of a pericardial window. Transthoracic echocardiogram was not used as the primary screening module, but rather as a diagnostic test for patients who had unexplained hypotension and arrhythmia. Radiographs of the chest showed cardiomegaly with or without epicardial fat pad sign suggesting a pericardial effusion.

結論:

鈍的な心臓および心膜損傷は深刻な治療上の問題であり、適切に治療しなければ死亡率が高くなる。心嚢液貯留の初期検出には、心エコー検査が第一の診断方法である。患者を仰臥位で診察すると、心嚢液は最初に心臓の後方に溜まる。心嚢液が増加するにつれて、心嚢液は横方向に広がり、大きな心嚢液ではエコーのない空間が心臓全体を取り囲むように拡大する。胸水の大きさは、小（拡張期のエコー自由空間が10mm未満、約300mlに相当）、中（10～20mm、500mlに相当）、大（20mm以上、700ml以上に相当）に分類されます。伸張する心膜の能力が流体の急速なまたは大規模な蓄積によって超えている場合、任意の追加の流体は、心嚢との圧力を引き起こします。早期発見、心膜窓を作る心膜切開術、および/または心室破裂縫合術は、鈍性心臓および心膜損傷の治療における"ゴールドスタンダード"であり続けています。

Conclusion: Blunt cardiac and pericardial injuries represent a serious therapeutic problem, which, if not treated properly, result in a high mortality rate. Echocardiography is the primary diagnostic method for initial detection of pericardial effusion. Pericardial fluid first accumulates posterior to the heart, when the patient is examined in the supine position. As the effusion increases, it extends laterally and with large effusions the echo-free space expands to surround the entire heart. The size of the effusion may be graded as small ( echo free spaces in diastole <10 mm, corresponding to approxymately 300 ml), moderate (10-20 mm, corresponding to 500 ml), and large ( >20 mm, corresponding to >700 ml). When the ability of the pericardium to stretch is exceeded by rapid or massive accumulation of fluid, any additional fluid causes the pressure with the pericardial sac. Early recognition, pericardiotomy with pericardial window creation and/or ventricular rupture suture remain the "gold standard" in the treatment of blunt cardiac and pericardial injuries.

© 2020 Dusan Janicic, Milan Simatovic, Zoran Roljic, Ljiljana Krupljanin, Reuf Karabeg.