自己免疫性溶血性貧血における小さな発作性夜間ヘモグロビン尿症のクローン。臨床的な意味合いと陽性と陰性の患者における異なるサイトカインパターン

Small Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria Clones in Autoimmune Hemolytic Anemia: Clinical Implications and Different Cytokine Patterns in Positive and Negative Patients.

• Bruno Fattizzo
• Juri Giannotta
• Anna Zaninoni
• Austin Kulasekararaj
• Lilla Cro
• Wilma Barcellini

抄録

自己免疫性溶血性貧血（AIHA）は、補体活性化の有無にかかわらず、自己抗体による免疫媒介赤血球の破壊によって特徴づけられる。追加の病理学的機序には、細胞の細胞毒性、サイトカインの調節障害、および線維化／異赤血球造血を伴う不十分な骨髄補償が含まれる。後者は骨髄不全、すなわち再生不良性貧血および骨髄異形成症候群に類似している。発作性夜行性ヘモグロビン尿症（PNH）クローンは骨髄不全症候群でも認められるようになってきており、その選択と拡大は免疫機構に依存していると考えられている。本研究では，原発性AIHA患者99例におけるPNHクローンの有病率，および疾患特徴や転帰との相関を評価することを目的とした．さらに、AIHAにおけるPNH陽性の病態を明らかにするために、いくつかの免疫調節サイトカインの血清レベルを検査した。顆粒球上の大きさの中央値は0.2％（範囲0.03-85）であったが、37人のAIHA患者（37,4％）でPNHクローンが検出された。2人の患者で大きなクローン（16と85％）が認められたため、AIHAとPNHの関連があると考えられ、さらなる解析には含まれなかった。PNH陰性例と比較して、PNH陽性例は骨髄補償が十分に行われている高い溶血パターンを示した。AIHAの種類、治療への反応、合併症、転帰は両群間で同等であった。サイトカインレベルについては、IFN-γおよびIL-17は、PNH陽性とPNH陰性のAIHAで低かった（0.3±0.2 vs. 1.33±2.5；0.15±0.3 vs. 3,7±9.1、それぞれ0.07、両者とも）。PNH陽性AIHAでは、IFN-γは網状細胞と正の相関を示し（=0.52、=0.01）、骨髄応答性指数と正の相関を示した（=0.69、=0.002）。逆に、IL-6およびIL-10は、PNH陽性およびPNH陰性AIHAにおいて同じパターンを示した。IL-6レベルおよびTGF-βは、LDH値（それぞれ0.69、0.0003、0.34、0.07）と同様に、クローンサイズ（それぞれ0.35、0.007、0.38、0.05）と正の相関を示した。これらのデータは、それらの有病率が無視できないほどではなく、顕著な溶血パターン、より高い血栓リスク、および異なる治療適応と相関する可能性があるので、AIHAでPNHクローンを検査することを示唆しています。PNH検査は、AIHA特異的治療に十分な反応が得られない複雑な症例では特に推奨される。PNH陽性および陰性AIHAのサイトカインパターンは、高度に溶血性のAIHAの病態についてのヒントを与えてくれるかもしれない。

Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) is characterized by immune mediated erythrocytes destruction by autoantibodies with or without complement activation. Additional pathologic mechanisms include cellular cytotoxicity, cytokline dysregulation, and inadequate bone marrow compensation with fibrosis/dyserythropoiesis. The latter resembles that of bone marrow failures, namely aplastic anemia and myelodysplastic syndromes. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) clones are increasingly recognized in bone marrow failure syndromes, and their selection and expansion are thought to be mediated by immune mechanisms. In this study, we aimed to evaluate the prevalence of PNH clones in 99 patients with primary AIHA, and their correlations with disease features and outcomes. Moreover, in the attempt to disclose the physiopathology of PNH positivity in AIHA, serum levels of several immunomodulatory cytokines were tested. A PNH clone was found in 37 AIHA patients (37,4%), with a median size of 0.2% on granulocytes (range 0.03-85). Two patients showed a large clone (16 and 85%) and were therefore considered as AIHA/PNH association and not included in further analysis. Compared to PNH negative, PNH positive cases displayed a higher hemolytic pattern with adequate bone marrow compensation. AIHA type, response to therapy, complications and outcome were comparable between the two groups. Regarding cytokine levels, IFN-γ and IL-17 were lower in PNH positive vs. PNH negative AIHAs (0.3 ± 0.2 vs. 1.33 ± 2.5; 0.15 ± 0.3 vs. 3,7 ± 9.1, respectively, = 0.07 for both). In PNH positive AIHAs, IFN-γ positively correlated with reticulocytes ( = 0.52, = 0.01) and with the bone marrow responsiveness index ( = 0.69, = 0.002). Conversely, IL-6 and IL-10 showed the same pattern in PNH positive and PNH negative AIHAs. IL-6 levels and TGF-β positively correlated with clone size ( = 0.35, = 0.007, and = 0.38, = 0.05, respectively), as well as with LDH values ( = 0.69, = 0.0003, and = 0.34, = 0.07, respectively). These data suggest testing PNH clones in AIHA since their prevalence is not negligible, and may correlate with a prominent hemolytic pattern, a higher thrombotic risk, and a different therapy indication. PNH testing is particularly advisable in complex cases with inadequate response to AIHA-specific therapy. Cytokine patterns of PNH positive and negative AIHAs may give hints about the pathogenesis of highly hemolytic AIHA.

Copyright © 2020 Fattizzo, Giannotta, Zaninoni, Kulasekararaj, Cro and Barcellini.