脳卒中の分類。新しい止血理論に基づく臨床表現型における異常に大きなvon Willebrand Factor MultimersとTissue Factorの重要な役割

Stroke Classification: Critical Role of Unusually Large von Willebrand Factor Multimers and Tissue Factor on Clinical Phenotypes Based on Novel "Two-Path Unifying Theory" of Hemostasis.

• Jae C Chang

抄録

脳卒中は、頭蓋内血管障害による血栓・出血を伴う止血疾患であり、その臨床表現型は多岐にわたり、予後は様々である。脳卒中のさまざまな表現型の原因は、止血と血栓症に関する我々の不完全な理解のために、十分に理解されていない。これらの欠点は、それぞれの脳卒中症候群を適切に認識するのに障害となり、治療薬の選択における論争の一因となっている。脳卒中症候群に対する治療法の推奨は、これまで手間のかかる高価な臨床試験の結果に基づいているにすぎなかった。新たに提案された生体内止血の「2パス統一理論」によれば、頭蓋内血管障害は、頭蓋内血管障害の程度や形成された血栓の特徴に応じて、3つの異なる血栓形成機序によって引き起こされる、いくつかのユニークな脳卒中症候群をもたらすと考えられている。脳卒中の5つの主要な表現型は、トロンボジェニック経路を介して発生する。(1)内皮細胞（EC）に限定された局所的な内皮損傷による一過性の虚血性発作、(2)局所的なECおよび血管壁の外側まで広がる内皮下組織（SET）損傷による急性虚血性脳卒中、(3)ECおよびSETが関与する局所的な血管損傷による血栓出血性脳卒中、およびSETを超えて血管外組織にまで広がる血栓出血性脳卒中。(4)血管異常や鈍性外傷に伴う脳組織や脳蓋間腔への大規模な局所性頭蓋内出血・血腫による急性出血性脳卒中、および(5)脳内微小血栓症を伴う播種性内皮症による脳症性脳卒中。脳卒中の表現型を新たに分類することは、各脳卒中症候群に対する合理的な治療法を選択し、臨床転帰を改善するための臨床試験を設計する際に役立つであろう。

Stroke is a hemostatic disease associated with thrombosis/hemorrhage caused by intracranial vascular injury with spectrum of clinical phenotypes and variable prognostic outcomes. The genesis of different phenotypes of stroke is poorly understood due to our incomplete understanding of hemostasis and thrombosis. These shortcomings have handicapped properly recognizing each specific stroke syndrome and contributed to controversy in selecting therapeutic agents. Treatment recommendation for stroke syndromes has been exclusively derived from the result of laborious and expensive clinical trials. According to newly proposed "two-path unifying theory" of in vivo hemostasis, intracranial vascular injury would yield several unique stroke syndromes triggered by 3 distinctly different thrombogenetic mechanisms depending upon level of intracranial intravascular injury and character of formed blood clots. Five major phenotypes of stroke occur via thrombogenetic paths: (1) transient ischemic attack due to focal endothelial damage limited to endothelial cells (ECs), (2) acute ischemic stroke due to localized ECs and subendothelial tissue (SET) damage extending up to the outer vascular wall, (3) thrombo-hemorrhagic stroke due to localized vascular damage involving ECs and SET and extending beyond SET to extravascular tissue, (4) acute hemorrhagic stroke due to major localized intracranial hemorrhage/hematoma into the brain tissue or space between the coverings of the brain associated with vascular anomaly or obtuse trauma, and (5) encephalopathic stroke due to disseminated endotheliopathy leading to microthrombosis within the brain. New classification of stroke phenotypes would assist in selecting rational therapeutic regimen for each stroke syndrome and designing clinical trials to improve clinical outcome.