産後原発性出血の治療のための機械的および外科的介入

Mechanical and surgical interventions for treating primary postpartum haemorrhage.

• Frances J Kellie
• Julius N Wandabwa
• Hatem A Mousa
• Andrew D Weeks

抄録

背景:

一次産後出血（PPH）は、一般的に、出生後 24 時間以内に 500mL 以上の性器からの出血と定義されている。これは世界的な妊産婦死亡率の最も一般的な原因の一つであり、身体的および心理的な罹患率が高い。原発性PPHの管理のための治療法を検討した以前のコクラン・レビューは、別々のレビューに分割されている。本レビューでは、機械的介入と外科的介入による治療を検討している。

BACKGROUND: Primary postpartum haemorrhage (PPH) is commonly defined as bleeding from the genital tract of 500 mL or more within 24 hours of birth. It is one of the most common causes of maternal mortality worldwide and causes significant physical and psychological morbidity. An earlier Cochrane Review considering any treatments for the management of primary PPH, has been split into separate reviews. This review considers treatment with mechanical and surgical interventions.

目的:

原発性PPHの治療に用いられる機械的・外科的介入の有効性と安全性を決定する。

OBJECTIVES: To determine the effectiveness and safety of mechanical and surgical interventions used for the treatment of primary PPH.

検索方法:

Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register、ClinicalTrials.gov、WHO International Clinical Trials Registry Platform（ICTRP）（2019年7月26日）、検索した研究のリファレンスリストを検索しました。

SEARCH METHODS: We searched Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (26 July 2019) and reference lists of retrieved studies.

選定基準:

原発性PPHの治療に用いられる機械的・外科的方法を、標準治療や他の機械的・外科的方法と比較した無作為化比較試験（RCT）。介入には、子宮パッキング、子宮内バルーン挿入、動脈結紮/エンボリズム、子宮圧迫（縫合または手技）などがある。バイアスのリスク評価を可能にするのに十分な情報がある場合には、アブストラクト形式で報告された研究を含めた。クラスターRCTデザインを使用した試験は含める資格があったが、準RCTまたはクロスオーバー研究は含めなかった。

SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials (RCTs) of mechanical/surgical methods for the treatment of primary PPH compared with standard care or another mechanical/surgical method. Interventions could include uterine packing, intrauterine balloon insertion, artery ligation/embolism, or uterine compression (either with sutures or manually). We included studies reported in abstract form if there was sufficient information to permit risk of bias assessment. Trials using a cluster-RCT design were eligible for inclusion, but quasi-RCTs or cross-over studies were not.

データ収集と分析:

2人のレビュー執筆者が独立して研究の包含とバイアスのリスクを評価し、独立してデータを抽出し、データの正確性をチェックした。証拠の確実性を評価するためにGRADEを使用した。

DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently assessed studies for inclusion and risk of bias, independently extracted data and checked data for accuracy. We used GRADE to assess the certainty of the evidence.

主な結果:

我々は、パキスタン、トルコ、タイ、エジプト（4試験）、サウジアラビア、ベナン、マリで実施された9つの小規模試験（女性944人）を対象とした。全体的に、対象となった試験は、バイアスのリスクが明確ではなかった。研究間に大きな違いがあったため、メタアナリシスではどの試験も組み合わせることができませんでした。本レビューの重要なアウトカムの多くは報告されていませんでした。GRADEの評価は非常に低いものから低いものまであり、アウトカム結果の大部分は確実性が非常に低いと評価された。格下げの決定は主に研究デザインの限界と不正確さに基づいており、1件の研究は間接的であるという理由で格下げされた。子宮外圧迫 vs 通常のケア（1試験、女性64人） 非常に確実性の低いエビデンスは、輸血への効果が不明であることを意味する（リスク比（RR）2.33、95％信頼区間（CI）0.66～8.23）。子宮動脈塞栓術 vs 外科的血行再建術＋B-Lynch（1試験、女性23名） 子宮摘出術による出血抑制効果（RR 0.73、95％信頼区間（CI）0.15～3.57）についての利用可能なエビデンスは、非常に信頼性の低いエビデンスのため不明瞭である。介入の副作用に関する利用可能なエビデンスも、エビデンスの確実性が非常に低いため不明瞭である（RR 1.09；95％CI 0.08～15.41）。子宮内タンポナーデ研究には、市販のBakriバルーン、流体充填コンドーム搭載ラテックスカテーテル（「コンドームカテーテル」）、空気充填ラテックスバルーン搭載カテーテル（「ラテックスバルーンカテーテル」）、伝統的なガーゼによるパッキングなど、さまざまな子宮内タンポナーデ法が含まれている。バルーンタンポナーデと通常のケアの比較（2試験、356人の女性） 1件の研究（116人の女性）では、コンドームカテーテルが使用された。この研究では、カテーテルを使用すると1000mL以上の出血量が増加する可能性があることが示された（RR 1.52、95％CI 1.15～2.00；女性113人）、非常に確実性の低いエビデンスである。出血による死亡率（RR 6.21、95％CI 0.77～49.98）、出血をコントロールするための子宮摘出術（RR 4.14、95％CI 0.48～35.93）、総輸血（RR 1.49、95％CI 0.88～2.51）、副作用：他のアウトカムについては、結果は不明であり、非常に低確証性の証拠として等級付けされています。240人の女性を対象とした2つ目の研究では、ラテックスバルーンカテーテルと頸部縫合を併用した。非常に低確度の証拠は、我々は、子宮摘出術（RR 0.14、95％CI 0.01〜2.74）と出血を制御するために追加の外科的介入（RR 0.20、95％CI 0.01〜4.12）への効果を不明瞭であることを意味します。バクリバルーンタンポナーデ対子宮の止血方形縫合術（1試験、女性13名） この小規模試験では、出血による死亡率、重篤な母体の罹患率または介入の副作用があり、輸血についての結果は不明である（RR 0.57、95％CI 0.14～2.36；確実性は非常に低い）。Bakriバルーンタンポナーデは平均的な「術中」出血量を減少させる可能性がある（平均差（MD）-426mL、95％CI-631.28～-220.72）、非常に確実性の低いエビデンス。intrauterinetamponademethodsの比較（3試験、328人の女性） 1つの研究（66人の女性）では、バクリバルーンとコンドームカテーテルを比較したが、バクリバルーンが子宮摘出術のリスクを減らして出血をコントロールできるかどうかは、非常に低確度のエビデンス（RR 0.50、95% CI 0.05～5.25）のため不明であった。また、非常に信頼性の低いエビデンスは、輸血のリスクに関する結果が不明瞭であることを意味している(RR 0.97, 95% CI 0.88～1.06)。第二の研究（50人の女性）は、Bakriバルーンを比較し、withとwithoutatraction stitch.Very low-certainty evidenceは、我々は出血を制御するために子宮摘出術の結果について不明瞭であることを意味します（RR 0.20、95％CI 0.01から3.97）。3件目の研究（女性212人）では、コンドームカテーテルとガーゼパッキングを比較し、熱を下げる可能性があることがわかった（RR 0.47、95％CI 0.38～0.59）が、ここでもエビデンスの確実性は非常に低かった。修正B-lynch圧迫縫合と標準B-lynch圧迫縫合の比較（1件の試験、女性160人） 確実性の低いエビデンスは、修正B-lynch圧迫縫合が出血をコントロールするために子宮摘出術のリスクを減少させる可能性があることを示唆している（RR 0.33、95％CI 0.11～0.99）、および術後出血（MD -244.00mL、95％CI -295.25～-192.75）。

MAIN RESULTS: We included nine small trials (944 women) conducted in Pakistan, Turkey, Thailand, Egypt (four trials), Saudi Arabia, Benin and Mali. Overall, included trials were at an unclear risk of bias. Due to substantial differences between the studies, it was not possible to combine any trials in meta-analysis. Many of this review's important outcomes were not reported. GRADE assessments ranged from very low to low, with the majority of outcome results rated as very low certainty. Downgrading decisions were mainly based on study design limitations and imprecision; one study was also downgraded for indirectness. External uterine compression versus normal care (1 trial, 64 women) Very low-certainty evidence means that we are unclear about the effect on blood transfusion (risk ratio (RR) 2.33, 95% confidence interval (CI) 0.66 to 8.23). Uterine arterial embolisation versus surgical devascularisation plus B-Lynch (1 trial, 23 women) The available evidence for hysterectomy to control bleeding (RR 0.73, 95% CI 0.15 to 3.57) is unclear due to very low-certainty evidence. The available evidence for intervention side effects is also unclear because the evidence was very low certainty (RR 1.09; 95% CI 0.08 to 15.41). Intrauterine Tamponade Studies included various methods of intrauterine tamponade: the commercial Bakri balloon, a fluid-filled condom-loaded latex catheter ('condom catheter'), an air-filled latex balloon-loaded catheter ('latex balloon catheter'), or traditional packing with gauze. Balloon tamponade versus normal care (2 trials, 356 women) One study(116 women) used the condom catheter. This study found that it may increase blood loss of 1000 mL or more (RR 1.52, 95% CI 1.15 to 2.00; 113 women), very low-certainty evidence. For other outcomes the results are unclear and graded as very low-certainty evidence: mortality due to bleeding (RR 6.21, 95% CI 0.77 to 49.98); hysterectomy to control bleeding (RR 4.14, 95% CI 0.48 to 35.93); total blood transfusion (RR 1.49, 95% CI 0.88 to 2.51); and side effects. A second study of 240 women used the latex balloon catheter together with cervical cerclage. Very low-certainty evidence means we are unclear about the effect on hysterectomy (RR 0.14, 95% CI 0.01 to 2.74) and additional surgical interventions to control bleeding (RR 0.20, 95% CI 0.01 to 4.12). Bakri balloon tamponade versus haemostatic square suturing of the uterus (1 trial, 13 women) In this small trial there was no mortality due to bleeding, serious maternal morbidity or side effects of the intervention, and the results are unclear for blood transfusion (RR 0.57, 95% CI 0.14 to 2.36; very low certainty). Bakri balloon tamponade may reduce mean 'intraoperative' blood loss (mean difference (MD) -426 mL, 95% CI -631.28 to -220.72), very low-certainty evidence. Comparison of intrauterine tamponade methods (3 trials, 328 women) One study (66 women) compared the Bakri balloon and the condom catheter, but it was uncertain whether the Bakri balloon reduces the risk of hysterectomy to control bleeding due to very low-certainty evidence (RR 0.50, 95% CI 0.05 to 5.25). Very low-certainty evidence also means we are unclear about the results for the risk of blood transfusion (RR 0.97, 95% CI 0.88 to 1.06). A second study (50 women) compared Bakri balloon, with and without a traction stitch. Very low-certainty evidence means we are unclear about the results for hysterectomy to control bleeding (RR 0.20, 95% CI 0.01 to 3.97). A third study (212 women) compared the condom catheter to gauze packing and found that it may reduce fever (RR 0.47, 95% CI 0.38 to 0.59), but again the evidence was very low certainty. Modified B-Lynch compression suture versus standard B-Lynch compression suture (1 trial, 160 women) Low-certainty evidence suggests that a modified B-Lynch compression suture may reduce the risk of hysterectomy to control bleeding (RR 0.33, 95% CI 0.11 to 0.99) and postoperative blood loss (MD -244.00 mL, 95% CI -295.25 to -192.75).

著者の結論:

現在のところ、原発性PPHの治療における機械的介入と外科的介入の相対的な有効性と安全性を決定するためのRCTのエビデンスは不十分である。質の高い無作為化試験が緊急に必要とされており、新たな緊急時の同意パスウェイにより募集が促進されるべきである。子宮内タンポナーデは総出血量を1000mL以上増加させる可能性があるという知見は、マルチシステムの質の向上なしにコンドームバルーンタンポナーデを単独で低リソースの環境に導入しても、PPHの死亡率や罹患率を減少させないことを示唆している。高リソースの環境では、機器や技術がより広く利用可能になるにつれて、子宮動脈塞栓術が普及してきた。しかし、有効性に関する無作為化試験のエビデンスはほとんどなく、さらなる研究が必要である。我々は、一次研究とその後のメタアナリシス間の一貫性を容易にするために、新しい試験の著者にPPHのコアアウトカムを採用するよう強く勧める。

AUTHORS' CONCLUSIONS: There is currently insufficient evidence from RCTs to determine the relative effectiveness and safety of mechanical and surgical interventions for treating primary PPH. High-quality randomised trials are urgently needed, and new emergency consent pathways should facilitate recruitment. The finding that intrauterine tamponade may increase total blood loss > 1000 mL suggests that introducing condom-balloon tamponade into low-resource settings on its own without multi-system quality improvement does not reduce PPH deaths or morbidity. The suggestion that modified B-Lynch suture may be superior to the original requires further research before the revised technique is adopted. In high-resource settings, uterine artery embolisation has become popular as the equipment and skills become more widely available. However, there is little randomised trial evidence regarding efficacy and this requires further research. We urge new trial authors to adopt PPH core outcomes to facilitate consistency between primary studies and subsequent meta-analysis.

Copyright © 2020 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.