非子宮外妊娠に対する介入

Interventions for non-tubal ectopic pregnancy.

• Ying Long
• Huili Zhu
• Yuanyuan Hu
• Licong Shen
• Jing Fu
• Wei Huang

抄録

背景:

非子宮管外妊娠とは、子宮腔または卵管の外側にある部位に胚を着床させることである。着床部位には、帝王切開痕、子宮角膜、卵巣、子宮頸部、腹部などがあります。これらのまれな疾患、特に帝王切開痕妊娠（CSP）の発生が増加傾向にある。

BACKGROUND: Non-tubal ectopic pregnancy is the implantation of an embryo at a site lying outside the uterine cavity or fallopian tubes. Sites include a caesarean scar, the cornua uteri, the ovary, the cervix, and the abdomen. There has been an increasing trend in the occurrence of these rare conditions, especially caesarean scar pregnancy (CSP).

目的:

非子宮外妊娠の手術、治療、期待される管理の臨床的有効性と安全性を、受胎可能性の転帰と合併症の観点から評価すること。

OBJECTIVES: To evaluate the clinical effectiveness and safety of surgery, medical treatment, and expectant management of non-tubal ectopic pregnancy in terms of fertility outcomes and complications.

検索方法:

Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Group Specialised Register of Controlled Trials、CENTRAL、MEDLINE、Embase、ClinicalTrials.gov、世界保健機関（WHO）検索ポータル、その他9つのデータベースを2019年12月12日まで検索した。検索した論文の参照リストを手探りで検索し、現場の専門家に連絡して追加データを取得しました。

SEARCH METHODS: We searched the Cochrane Gynaecology and Fertility (CGF) Group Specialised Register of Controlled Trials, CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov, the World Health Organization (WHO) search portal and nine other databases to 12 December 2019. We handsearched reference lists of articles retrieved and contacted experts in the field to obtain additional data.

選択基準:

我々は，非帝王切開性子宮外妊娠の手術，内科的治療，妊婦管理の効果と安全性を検討したすべての言語で発表された無作為化比較試験（RCT）を対象とした．

SELECTION CRITERIA: We included randomized controlled trials (RCTs) published in all languages that examined the effects and safety of surgery, medical treatment, and expectant management of non-tubal ectopic pregnancy.

データ収集と分析:

Cochrane標準の方法論的手順を用いた。主要アウトカムは治療の成功と合併症であった。

DATA COLLECTION AND ANALYSIS: We used Cochrane standard methodological procedures. Primary outcomes were treatment success and complications.

主な結果:

303人の女性を対象とした5件のRCTが含まれており、すべてが帝王切開痕妊娠を報告していた。2件のRCTでは、子宮動脈塞栓術（UAE）または子宮動脈化学塞栓術（UACE）＋メトトレキサート（MTX）と全身MTXおよびその後の拡張と吸引掻爬術を比較したものが2件、1件のRCTではUACE＋MTXと超音波ガイド下の局所MTX注入を比較したものが1件、2件のRCTではUAE/UACE後の子宮鏡下吸引掻爬術と超音波ガイド下吸引掻爬術を比較したものが2件あった。エビデンスの質は中等度から非常に低かった。主な制限事項は、不正確さ（サンプルサイズが小さく、ほとんどの解析で信頼区間（CI）が非常に広い）、少数の試験による多重比較、異質性を評価するためのデータが不十分なことであった。UAE/UACEと全身性MTXとの比較 2件の研究がこの比較を報告している。1件はUAEと全身性MTXを比較したもので、1件はUACE＋MTXと全身性MTXを比較したもので、いずれの場合も吸引掻爬術の後に行われた。UAE/UACEが初回治療後の成功率を改善したかどうかは不明である（UAE：リスク比（RR）1.00、95％CI 0.90～1.12；1件のRCT、72人の女性；質の低い証拠；UACE：RR 0.87、95％CI 0.54～1.38；1件のRCT、28人の女性；質の低い証拠）。UAE/UACEが合併症の発生率を減少させたかどうかは不明である（UAE.UAE：RR 0.47、95％CI 0.13～1.75；1 RCT、女性72人；質の低い証拠；UACE：RR 0.62、95％CI 0.26～1.48；1 RCT、女性28人；質の低い証拠）。)UAE/UACEが副作用を減少させたかどうかは不明である（UAE.UAE：RR 1.58、95％CI 0.41～6.11；1 RCT、72人の女性；低品質のエビデンス；UACE：RR 1.16、95％CI 0.32～4.24；1 RCT、28人の女性；低品質のエビデンス）、イベントの種類が参加者に同程度の値を示したことは明らかではなかった（例：発熱と嘔吐）。出血量はUAE/UACE群の方が全身性MTX群より少なかった（UAE：平均差（MD）-378.70mL、95％CI-401.43～-355.97；1 RCT、女性72名、中等質エビデンス；UACE：MD-879.00mL、95％CI-1135.23～-622.77；1 RCT、女性28名、中等質エビデンス）。β-ヒト絨毛性ゴナドトロピン（β-hCG）の正常化時期についてはデータが得られなかった。UACE + MTX vs 超音波ガイド下局所MTX注射 UACEが初期治療後の成功率を改善したかどうかは不明である（RR 0.95, 95% CI 0.56～1.60；1つのRCT、45人の女性；非常に質の低いエビデンス）。副作用：この研究では、各群で同じ数の治療失敗が報告された（RR 0.88、95％CI 0.40～1.92；1 RCT、女性45人）。UACEがβ-hCGの正常化までの時間を短縮したかどうかは不明である（MD 1.50日、95％CI -3.16～6.16；1 RCT、45人の女性；非常に質の低い証拠）。合併症についてのデータは得られなかった。UAE/UACE後の子宮鏡下での吸引掻爬術と超音波検査下での吸引掻爬術。2件の研究がこの比較を報告している。1件はUAE後の子宮鏡下での吸引掻爬術と超音波検査下での吸引掻爬術を比較したもので、1件はUACE後にこれらの介入を比較したものである。子宮鏡下吸引掻爬術が初期治療後の成功率を向上させたかどうかは不明である（UAE.RR 0.91、95％CI 0.81～1.03；1つのRCT、66人の女性；非常に質の低い証拠；UACE：RR 1.02、95％CI 0.96～1.09；1つのRCT、92人の女性；質の低い証拠）。)子宮内視鏡下での吸引掻爬術が合併症の発生率を減少させるかどうかは不明である（UAE：RR 4.00、95％CI。UAE：RR 4.00、95％CI 0.47～33.91；1 RCT、66人の女性；非常に質の低い証拠；UACE：RR 0.18、95％CI 0.01～3.72；1 RCT、92人の女性；質の低い証拠）。)子宮内視鏡下での吸引掻爬術によって副作用が減少したかどうかは不明である（UAE.RR 3.09、95％CI 0.12～78.70；1 RCT、66人の女性；非常に質の低い証拠；UACE：推定できない；1 RCT、92人の女性；非常に質の低い証拠）。)子宮内視鏡下での吸引掻爬術がβ-hCGを正常化するまでの時間を短縮したかどうかは不明である（UAE.4.03日、95% CI -1.79～9.85; 1 RCT、66人の女性；非常に質の低い証拠；UACE：0.84日、95% CI -1.90～3.58; 1 RCT、92人の女性；質の低い証拠）。)CSP以外の非子宮外妊娠 帝王切開痕以外の場所での非子宮外妊娠について報告した研究はない。

MAIN RESULTS: We included five RCTs with 303 women, all reporting Caesarean scar pregnancy. Two compared uterine arterial embolization (UAE) or uterine arterial chemoembolization (UACE) plus methotrexate (MTX) versus systemic MTX and subsequent dilation and suction curettage; one compared UACE plus MTX versus ultrasonography-guided local MTX injection; and two compared suction curettage under hysteroscopy versus suction curettage under ultrasonography after UAE/UACE. The quality of evidence ranged from moderate to very low. The main limitations were imprecision (small sample sizes and very wide confidence intervals (CI) for most analyses), multiple comparisons with a small number of trials, and insufficient data available to assess heterogeneity. UAE/UACE versus systemic MTX prior to suction curettage Two studies reported this comparison. One compared UAE with systemic MTX and one compared UACE plus MTX versus systemic MTX, in both cases followed by a suction curettage. We are uncertain whether UAE/UACE improved success rates after initial treatment (UAE: risk ratio (RR) 1.00, 95% CI 0.90 to 1.12; 1 RCT, 72 women; low-quality evidence; UACE: RR 0.87, 95% CI 0.54 to 1.38; 1 RCT, 28 women; low-quality evidence). We are uncertain whether UAE/UACE reduced rates of complications (UAE: RR 0.47, 95% CI 0.13 to 1.75; 1 RCT, 72 women; low-quality evidence; UACE: RR 0.62, 95% CI 0.26 to 1.48; 1 RCT, 28 women; low-quality evidence). We are uncertain whether UAE/UACE reduced adverse effects (UAE: RR 1.58, 95% CI 0.41 to 6.11; 1 RCT, 72 women; low-quality evidence; UACE: RR 1.16, 95% CI 0.32 to 4.24; 1 RCT, 28 women; low-quality evidence), and it was not obvious that the types of events had similar values to participants (e.g. fever versus vomiting). Blood loss was lower in UAE/UACE groups than systemic MTX groups (UAE: mean difference (MD) -378.70 mL, 95% CI -401.43 to -355.97; 1 RCT, 72 women; moderate-quality evidence; UACE: MD -879.00 mL, 95% CI -1135.23 to -622.77; 1 RCT, 28 women; moderate-quality evidence). Data were not available on time to normalize β-human chorionic gonadotropin (β-hCG). UACE plus MTX versus ultrasonography-guided local MTX injection We are uncertain whether UACE improved success rates after initial treatment (RR 0.95, 95% CI 0.56 to 1.60; 1 RCT, 45 women; very low-quality evidence). Adverse effects: the study reported the same number of failed treatments in each arm (RR 0.88, 95% CI 0.40 to 1.92; 1 RCT, 45 women). We are uncertain whether UACE shortened the time to normalize β-hCG (MD 1.50 days, 95% CI -3.16 to 6.16; 1 RCT, 45 women; very low-quality evidence). Data were not available for complications. Suction curettage under hysteroscopy versus under ultrasonography after UAE/UACE. Two studies reported this comparison. One compared suction curettage under hysteroscopy versus under ultrasonography after UAE, and one compared these interventions after UACE. We are uncertain whether suction curettage under hysteroscopy improved success rates after initial treatment (UAE: RR 0.91, 95% CI 0.81 to 1.03; 1 RCT, 66 women; very low-quality evidence; UACE: RR 1.02, 95% CI 0.96 to 1.09; 1 RCT, 92 women; low-quality evidence). We are uncertain whether suction curettage under hysteroscopy reduced rates of complications (UAE: RR 4.00, 95% CI 0.47 to 33.91; 1 RCT, 66 women; very low-quality evidence; UACE: RR 0.18, 95% CI 0.01 to 3.72; 1 RCT, 92 women; low-quality evidence). We are uncertain whether suction curettage under hysteroscopy reduced adverse effects (UAE: RR 3.09, 95% CI 0.12 to 78.70; 1 RCT, 66 women; very low-quality evidence; UACE: not estimable; 1 RCT, 92 women; very low-quality evidence). We are uncertain whether suction curettage under hysteroscopy shortened the time to normalize β-hCG (UAE: MD 4.03 days, 95% CI -1.79 to 9.85; 1 RCT, 66 women; very low-quality evidence; UACE: MD 0.84 days, 95% CI -1.90 to 3.58; 1 RCT, 92 women; low-quality evidence). Non-tubal ectopic pregnancy other than CSP No studies reported on non-tubal ectopic pregnancies in locations other than on a caesarean scar.

著者の結論:

帝王切開瘢痕妊娠（CSP）については、UAE/UACEと吸引掻爬術前の全身MTX投与との間で成功率、合併症、有害事象に差があるかどうかは不明である（低品質のエビデンス）。全身性MTX投与後よりもUAE/UACE投与後に吸引掻爬術を行った場合の方が出血量が少なかった（中等質エビデンス）。子宮鏡下での吸引掻爬術と超音波検査下での吸引掻爬術とで、治療成功率、合併症、副作用、β-hCGの正常化までの時間に差があるかどうかは不明である（非常に質の低いエビデンス）。CSP以外の非子宮外妊娠に関する研究はなく、これらのタイプの妊娠に関するRCTは考えにくい。

AUTHORS' CONCLUSIONS: For Caesarean scar pregnancies (CSP) it is uncertain whether there is a difference in success rates, complications, or adverse events between UAE/UACE and administration of systemic MTX before suction curettage (low-quality evidence). Blood loss was lower if suction curettage is conducted after UAE/UACE than after administration of systemic MTX (moderate-quality evidence). It is uncertain whether there is a difference in treatment success rates, complications, adverse effects or time to normalize β-hCG between suction curettage under hysteroscopy and under ultrasonography (very low-quality evidence). There are no studies of non-tubal ectopic pregnancy other than CSP and RCTs for these types of pregnancy are unlikely.

Copyright © 2020 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.