鎌状赤血球症に対する術前輸血

Preoperative blood transfusions for sickle cell disease.

• Lise J Estcourt
• Catherine Kimber
• Marialena Trivella
• Carolyn Doree
• Sally Hopewell

抄録

背景:

鎌状赤血球症（SCD）は、2つの異常なヘモグロビン（βグロビン）遺伝子の遺伝により、世界で最も一般的な重度の単発性疾患の1つです。SCDは重度の疼痛、重大な末梢臓器障害、肺合併症、および早期死亡を引き起こす可能性があります。外科的介入はSCD患者では一般的であり、一般の患者よりもはるかに若い年齢で行われます。手術前の輸血は頻繁に行われ、いくつかのレジメンが使用されているが、特定の手術症例における最良の方法や輸血の必要性についてはコンセンサスが得られていない。これはコクランレビューの更新版である。

BACKGROUND: Sickle cell disease (SCD) is one of the commonest severe monogenic disorders in the world, due to the inheritance of two abnormal haemoglobin (beta globin) genes. SCD can cause severe pain, significant end-organ damage, pulmonary complications, and premature death. Surgical interventions are more common in people with SCD, and occur at much younger ages than in the general population. Blood transfusions are frequently used prior to surgery and several regimens are used but there is no consensus over the best method or the necessity of transfusion in specific surgical cases. This is an update of a Cochrane Review.

目的:

研究目的】 SCD患者が選択手術または緊急手術を受けた場合、術前の輸血が死亡率、周術期または鎌状赤血球関連の重篤な有害事象を減少させるというエビデンスがあるかどうかを判断すること。SCD患者に術前輸血が必要な場合、異なる輸血レジメン（積極的または保存的）の有効性を比較する。

OBJECTIVES: To determine whether there is evidence that preoperative blood transfusion in people with SCD undergoing elective or emergency surgery reduces mortality and perioperative or sickle cell-related serious adverse events. To compare the effectiveness of different transfusion regimens (aggressive or conservative) if preoperative transfusions are indicated in people with SCD.

検索方法:

Cochrane Library、MEDLINE（1946年から）、Embase（1974年から）、Transfusion Evidence Library（1980年から）、進行中の試験データベースで関連する試験を検索しました；すべての検索は2020年1月28日現在のもの；Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Trials Register（コクラン嚢胞性線維症・遺伝性疾患グループ試験登録簿）を検索しました。2019年9月19日現在。

SEARCH METHODS: We searched for relevant trials in the Cochrane Library, MEDLINE (from 1946), Embase (from 1974), the Transfusion Evidence Library (from 1980), and ongoing trial databases; all searches current to 28 January 2020 We searched the Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group Trials Register: 19 September 2019.

選定基準:

SCD患者が選択的または緊急手術を受けた場合、術前の輸血レジメンを異なるレジメンと比較した無作為化比較試験および準無作為化比較試験のすべてが対象となっています。調査されたアウトカム、言語、出版状況による制限はなかった。

SELECTION CRITERIA: All randomised controlled trials and quasi-randomised controlled trials comparing preoperative blood transfusion regimens to different regimens or no transfusion in people with SCD undergoing elective or emergency surgery. There was no restriction by outcomes examined, language or publication status.

データ収集と分析:

2人の著者が独立して試験の適格性とバイアスのリスクを評価し、データを抽出しました。

DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two authors independently assessed trial eligibility and the risk of bias and extracted data.

主な結果:

990人が参加した3つの試験がレビューの対象となった。進行中の試験は確認されなかった。これらの試験は1988年から2011年の間に実施された。対象者の大多数はヘモグロビン（Hb）SS SCDであった。外科的処置の大部分は、鎌状赤血球関連の合併症を発症するリスクが低いか、中程度と考えられた。積極的な赤血球輸血と単純な赤血球輸血 1件の試験（551人）では、積極的な輸血レジメン（鎌状赤血球のヘモグロビンを30％未満に減少させる）と単純な輸血レジメン（ヘモグロビンを100g/Lに増加させる）が比較されました。この試験では参加者の再ランダム化が行われたため、定量的な分析は胆嚢摘出術を受けた患者（230人）と扁桃摘出術またはアデノイド摘出術を受けた患者（107人）の2つのサブセットのみで行われた。参加者の中に両方の手術を受けた人がいたかどうかは不明であるため、データは統合されていない。全体的に、GRADEの方法論によれば、異なるアウトカムにおいてエビデンスの質は非常に低かった。これは主に盲検化の欠如、間接的であること、アウトカムの推定値が不正確であることによるバイアスのリスクが高い試験であったためである。胆嚢摘出術サブグループの結果は抄録で報告されている。両サブグループの結果は同様であった。積極的輸血を受けた人と保存的輸血を受けた人の間では、全死因死亡率に差はなかった。どちらのサブグループでも死亡例はなかった。急性胸部症候群、リスク比（RR）0.84（95％信頼区間（CI）0.38～1.84）（1件の試験、参加者230人、非常に質の低い証拠）；血管閉塞性危機、リスク比0.30（95％CI 0.09～1.04）（1件の試験、参加者230人、非常に質の低い証拠）： - 急性胸部症候群、リスク比（RR）0.84（95％CI 0.38～1.84）（1件の試験、参加者230人、非常に質の高い証拠）； - 血管閉塞性危機、リスク比0.30（95％CI 0.09～1.04）（1件の試験、参加者230人、非常に質の高い証拠） - 血管閉塞性危機、リスク比0.30（95％CI 0.09～1.04）（1件の試験、参加者230人、非常に質の高い証拠）。04）（1件の試験、230人の参加者、非常に質の低いエビデンス）； - 重篤な感染症、リスク比1.75（95% CI 0.59～5.18）（1件の試験、230人の参加者、非常に質の低いエビデンス）； - 周術期合併症、RR 0.75（95% CI 0.36～0.75）。75（95％CI 0.36～1.55）（1件の試験、230人の参加者、非常に質の低い証拠）； - 輸血関連の合併症、RR 1.85（95％CI 0.89～3.88）（1件の試験、230人の参加者、非常に質の低い証拠）。術前輸血 vs 術前輸血なし 2件の試験（参加者434人）では、術前輸血＋標準ケアを受けた群と標準ケアを受けた群が比較された。全体的に、GRADEの方法論によれば、異なるアウトカムにおいてエビデンスの質は低いか、非常に低かった。これは、盲検化が行われていないためにバイアスのリスクが高く、アウトカムの推定値が不正確であったためである。ある試験では、輸血を行わなかった群で急性胸部症候群を発症した人が多かったため、早期に中止された。術前輸血を受けた人と術前輸血を受けていない人の間では、全死因死亡率に差はなかった（2つの試験、434人が参加し、死亡はなかった）。急性胸部症候群を発症した人の数については、2つの試験で有意な不均一性が認められたため、メタ解析は行われなかった。一方の試験では、術前輸血を受けた人と受けなかった人の間で急性胸部症候群の発症者数が減少し、リスク比0.11（95％信頼区間0.01～0.80）（65人）であったのに対し、他方の試験ではリスク比4.81（95％信頼区間0.23～99.61）（369人）であった。術前輸血群と術前輸血なし群では、発症者数に差はなかった：-血管閉塞性危機、Petoオッズ比（OR）1.91（95％信頼区間0.61～6.04）（2試験、434名）。重篤な感染症、Peto OR 1.29（95％信頼区間0.29～5.71）（2件の試験、434人の参加者、非常に質の低いエビデンス）； - 周術期合併症、RR 0.24（95％CI 0.03～2.05）（1件の試験、65人の参加者、質の低いエビデンス）。2つの試験のうち1つの試験では、術前輸血を受けた人では、術前輸血を受けていない人に比べて循環器過負荷を発症する人の数が増加しており、もう1つの試験ではイベントは認められなかった（メタ解析は実施されていない）。

MAIN RESULTS: Three trials with 990 participants were eligible for inclusion in the review. There were no ongoing trials identified. These trials were conducted between 1988 and 2011. The majority of people included had haemoglobin (Hb) SS SCD. The majority of surgical procedures were considered low or intermediate risk for developing sickle cell-related complications. Aggressive versus simple red blood cell transfusions One trial (551 participants) compared an aggressive transfusion regimen (decreasing sickle haemoglobin to less than 30%) to a simple transfusion regimen (increasing haemoglobin to 100 g/L). This trial re-randomised participants and therefore quantitative analysis was only possible on two subsets of data: participants undergoing cholecystectomy (230 participants); and participants undergoing tonsillectomy or adenoidectomy surgeries (107 participants). Data were not combined as we do not know if any participant received both surgeries. Overall, the quality of the evidence was very low across different outcomes according to GRADE methodology. This was due to the trial being at high risk of bias primarily due to lack of blinding, indirectness and the outcome estimates being imprecise. Cholecystectomy subgroup results are reported in the abstract. Results for both subgroups were similar. There was no difference in all-cause mortality between people receiving aggressive transfusions and those receiving conservative transfusions. No deaths occurred in either subgroup. There were no differences between the aggressive transfusion group and conservative transfusion group in the number of people developing: • an acute chest syndrome, risk ratio (RR) 0.84 (95% confidence interval (CI) 0.38 to 1.84) (one trial, 230 participants, very low-quality evidence); • vaso-occlusive crisis, risk ratio 0.30 (95% CI 0.09 to 1.04) (one trial, 230 participants, very low quality evidence); • serious infection, risk ratio 1.75 (95% CI 0.59 to 5.18) (one trial, 230 participants, very low-quality evidence); • any perioperative complications, RR 0.75 (95% CI 0.36 to 1.55) (one trial, 230 participants, very low-quality evidence); • a transfusion-related complication, RR 1.85 (95% CI 0.89 to 3.88) (one trial, 230 participants, very low-quality evidence). Preoperative transfusion versus no preoperative transfusion Two trials (434 participants) compared a preoperative transfusion plus standard care to a group receiving standard care. Overall, the quality of the evidence was low to very low across different outcomes according to GRADE methodology. This was due to the trials being at high risk of bias due to lack of blinding, and outcome estimates being imprecise. One trial was stopped early because more people in the no transfusion arm developed an acute chest syndrome. There was no difference in all-cause mortality between people receiving preoperative transfusions and those receiving no preoperative transfusions (two trials, 434 participants, no deaths occurred). There was significant heterogeneity between the two trials in the number of people developing an acute chest syndrome, a meta-analysis was therefore not performed. One trial showed a reduced number of people developing acute chest syndrome between people receiving preoperative transfusions and those receiving no preoperative transfusions, risk ratio 0.11 (95% confidence interval 0.01 to 0.80) (65 participants), whereas the other trial did not, RR 4.81 (95% CI 0.23 to 99.61) (369 participants). There were no differences between the preoperative transfusion groups and the groups without preoperative transfusion in the number of people developing: • a vaso-occlusive crisis, Peto odds ratio (OR) 1.91 (95% confidence interval 0.61 to 6.04) (two trials, 434 participants, very low-quality evidence). • a serious infection, Peto OR 1.29 (95% CI 0.29 to 5.71) (two trials, 434 participants, very low-quality evidence); • any perioperative complications, RR 0.24 (95% CI 0.03 to 2.05) (one trial, 65 participants, low-quality evidence). There was an increase in the number of people developing circulatory overload in those receiving preoperative transfusions compared to those not receiving preoperative transfusions in one of the two trials, and no events were seen in the other trial (no meta-analysis performed).

著者らの結論:

HbSS患者における鎌状赤血球症関連合併症や手術関連合併症の予防において、保存的な術前輸血が積極的な術前輸血と同等の効果があるかどうかを判断するための無作為化試験のエビデンスは不十分である。術前輸血が急性胸部症候群の発症を予防する可能性があるという質の低いエビデンスは非常に少ない。エビデンスが不足しているため、本レビューではHbSCまたはHbSβ疾患の患者やベースラインのヘモグロビン濃度が高い患者の管理についてはコメントできない。

AUTHORS' CONCLUSIONS: There is insufficient evidence from randomised trials to determine whether conservative preoperative blood transfusion is as effective as aggressive preoperative blood transfusion in preventing sickle-related or surgery-related complications in people with HbSS disease. There is very low quality evidence that preoperative blood transfusion may prevent development of acute chest syndrome. Due to lack of evidence this review cannot comment on management for people with HbSC or HbSβ disease or for those with high baseline haemoglobin concentrations.

Copyright © 2020 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.