再発・転移性胸腺癌患者におけるチェックポイント阻害薬誘発性心筋炎と重症筋無力症：症例報告

Checkpoint inhibitor-induced myocarditis and myasthenia gravis in a recurrent/metastatic thymic carcinoma patient: a case report.

• Charles Szuchan
• Leah Elson
• Evan Alley
• Kevin Leung
• Antonio Lewis Camargo
• Elizabeth Elimimian
• Zeina Nahleh
• Diego Sadler

抄録

背景:

ペムブロリズマブは、免疫チェックポイント阻害剤（ICI）であり、プログラムされた細胞死タンパク質1とプログラムされた細胞死リガンド1の相互作用を阻害するIgG4抗体です。 胸腺上皮腫瘍では、免疫関連の有害事象である心筋炎が報告されており、また、重症筋無力症（MG）の発症・増悪との関連も報告されています。ペムブロリズマブは重症筋無力症（MG）の発症・増悪との関連も報告されています。

Background: Pembrolizumab, an immune checkpoint inhibitor (ICI), is an IgG4 antibody that blocks interaction between programmed cell death protein 1 and programmed death-ligand 1. Myocarditis, an immune-related adverse event, has been reported in thymic epithelial tumours. Pembrolizumab has also been associated with development/exacerbation of myasthenia gravis (MG).

ケースサマリー:

転移性胸腺癌の70歳女性が、ペムブロリズマブ投与開始から21日後に息切れを訴えて来院した。ICI関連心筋炎と診断され、呼吸不全のため挿管された。不整脈を伴う完全な心ブロックのため、二室式ペースメーカーが装着された。心筋梗塞の疑いがあったが，冠動脈造影で冠動脈は正常，心筋内膜生検で心筋炎が確認された．治療は高用量メチルプレドニゾロン静注を開始し、心血管の状態は改善した。しかし，機械換気からの離脱ができず，MGによるアセチルコリン受容体結合/ブロッキング抗体陽性となった。50日の入院後，安定した状態で自宅に退院した．ペムブロリズマブ投与6週間後にCTスキャンを実施したところ、肺への転移性病変の測定可能なすべての部位で有意な減少・消失が認められた。

Case summary: A 70-year-old woman with metastatic thymic cancer presented to the hospital with shortness of breath, 21 days after initiation of pembrolizumab. She was diagnosed with ICI-related myocarditis and was subsequently intubated due to respiratory failure. A dual-chamber pacemaker was placed due to complete heart block with asystole. Her troponin levels were elevated, an electrocardiogram was suspicious for myocardial infarction, but coronary angiogram revealed normal coronary arteries and endomyocardial biopsy confirmed the presence of myocarditis. Treatment was started with high-dose intravenous methylprednisolone and cardiovascular status improved. However, the patient was unable to be weaned from mechanical ventilation and tested positive for acetylcholine receptor binding/blocking antibodies due to MG. After 50 days of hospitalization, she was discharged home in stable condition. A computed tomography scan was performed 6 weeks after pembrolizumab; results showed significant decrease/resolution of all measurable sites of metastatic disease in the lungs.

考察:

進行性胸腺悪性腫瘍に対する治療後、ペムブロリズマブ単剤投与により心筋炎を発症した患者が、新規発症の心筋炎を併発した初めての症例である。心筋炎、胸腺悪性腫瘍、ICI療法との関連を調べるためには、さらなる研究が必要である。

Discussion: This is the first reported case of a patient developing single-agent pembrolizumab-induced myocarditis concomitant with new-onset MG after treatment for advanced thymic malignancy. Additional studies are needed to explore the association between myocarditis, MG, and ICI therapy.

© The Author(s) 2020. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology.