急性低酸素血症性呼吸不全および急性呼吸窮迫症候群患者における死亡の原因と特徴：レトロスペクティブコホート研究

Causes and characteristics of death in patients with acute hypoxemic respiratory failure and acute respiratory distress syndrome: a retrospective cohort study.

• Scott W Ketcham
• Yub Raj Sedhai
• H Catherine Miller
• Thomas C Bolig
• Amy Ludwig
• Ivan Co
• Dru Claar
• Jakob I McSparron
• Hallie C Prescott
• Michael W Sjoding

抄録

背景:

急性低酸素血症性呼吸不全（AHRF）および急性呼吸窮迫症候群（ARDS）は、高い院内死亡率と関連している。しかし、1990年代のARDS患者のコホートでは、患者は難治性の低酸素血症ではなく、敗血症または多臓器不全で死亡することが多かった。過去25年間で肺保護換気と敗血症治療への関心が高まっていることを考えると、現代のコホート間では死因が異なるのではないかという仮説を立てた。これらの違いから、臨床家は将来の治療介入のターゲットを見出すことができるかもしれない。

BACKGROUND: Acute hypoxemic respiratory failure (AHRF) and acute respiratory distress syndrome (ARDS) are associated with high in-hospital mortality. However, in cohorts of ARDS patients from the 1990s, patients more commonly died from sepsis or multi-organ failure rather than refractory hypoxemia. Given increased attention to lung-protective ventilation and sepsis treatment in the past 25 years, we hypothesized that causes of death may be different among contemporary cohorts. These differences may provide clinicians with insight into targets for future therapeutic interventions.

方法:

1 つの三次医療センター（2016～2017 年）に入院した AHRF（12h 以上の侵襲的機械換気を受けている間に PaO/FiO ≤300 と定義された）を有する成人患者で、入院中に死亡した患者を同定した。ARDSは、ベルリンの定義を用いて複数の医師によって裁定された。ARDSの状態を盲検化した別の抄録者が、標準化されたツールを使用して臓器機能障害および生命維持装置の離脱に関するデータを収集した。主な死因は、死亡または生命維持装置の離脱に最も直接的に寄与した臓器系と定義された。

METHODS: We identified adult patients hospitalized at a single tertiary care center (2016-2017) with AHRF, defined as PaO/FiO ≤ 300 while receiving invasive mechanical ventilation for > 12 h, who died during hospitalization. ARDS was adjudicated by multiple physicians using the Berlin definition. Separate abstractors blinded to ARDS status collected data on organ dysfunction and withdrawal of life support using a standardized tool. The primary cause of death was defined as the organ system that most directly contributed to death or withdrawal of life support.

結果:

AHRF の死亡者 385 例を同定したが、そのうち 127 例（33%）が ARDS を有していた。主な死因は敗血症（26％）、肺機能障害（22％）、神経機能障害（19％）であった。多臓器不全は死亡時に70％の患者に認められ、最も多かったのは敗血症によるもので（全患者の50％）、70％の患者は死亡時に有意な呼吸補助を受けていた。酸素補給や人工呼吸ができなかった患者は2％のみであった。85％の患者は生命維持装置の使用を中止した後に死亡した。ARDS患者では、肺機能障害が主な死因であることが多く（28％対19％；p=0.04）、有意な呼吸補助を必要とする状態で死亡する可能性も高かった（82％対64％；p<0.01）。

RESULTS: We identified 385 decedents with AHRF, of whom 127 (33%) had ARDS. The most common primary causes of death were sepsis (26%), pulmonary dysfunction (22%), and neurologic dysfunction (19%). Multi-organ failure was present in 70% at time of death, most commonly due to sepsis (50% of all patients), and 70% were on significant respiratory support at the time of death. Only 2% of patients had insupportable oxygenation or ventilation. Eighty-five percent died following withdrawal of life support. Patients with ARDS more often had pulmonary dysfunction as the primary cause of death (28% vs 19%; p = 0.04) and were also more likely to die while requiring significant respiratory support (82% vs 64%; p <  0.01).

結論:

AHRF 患者のこの現代的なコホートでは、最も一般的な主死因は敗血症と肺機能障害であったが、支持不能な酸素投与や人工呼吸を行った患者はほとんどいなかった。死亡の大部分は、生命維持装置の離脱後に発生した。ARDS患者は、そうでない患者に比べて、肺機能障害が主な死因となり、かなりの呼吸サポートを必要としながら死亡する可能性が高かった。

CONCLUSIONS: In this contemporary cohort of patients with AHRF, the most common primary causes of death were sepsis and pulmonary dysfunction, but few patients had insupportable oxygenation or ventilation. The vast majority of deaths occurred after withdrawal of life support. ARDS patients were more likely to have pulmonary dysfunction as the primary cause of death and die while requiring significant respiratory support compared to patients without ARDS.