ISCHEMIA後：冠動脈CTAは新しいゲートキーパーか？

After ISCHEMIA: Is coronary CTA the new gatekeeper?

• Silvia Smolka
• Milind Y Desai
• Stephan Achenbach

抄録

ISCHEMIA試験は、冠動脈疾患（CAD）の治療における2つの大きな原則、すなわち症状の緩和と予後の改善を検討したものである。具体的には、左主狭窄を除外した上で、最適な内科的治療に加えて人工的な介入戦略を行うことで、臨床転帰が改善するかどうかという疑問に答えることを目的とした。全体として、この仮説は確認できなかった。しかし、この試験は心臓画像診断の分野で興味深い新しい側面をもたらした。冠動脈疾患が疑われる患者に対する非侵襲的診断法として、虚血のストレス検査（単光子放出型コンピュータ断層撮影法、陽電子放出型コンピュータ断層撮影法、心臓磁気共鳴画像法、ストレスエコー）と、冠動脈コンピュータ断層撮影法（CT）アンギオグラフィ（冠動脈CTA）による冠動脈狭窄の解剖学的可視化という2つの異なる概念がある。ISCHEMIAではこれら2つのアプローチの無作為化比較は行われなかったが、無作為化へのゲートキーパーとして冠動脈CTAを用いたことで得られた良好な結果は、冠動脈CTAがCADが疑われる場合のファーストラインとしてもセカンドラインとしても、診断ツールとしての可能性を裏付けるものであった。しかし、この試験はまた、今後の研究で取り組む必要がある心臓イメージングの分野における新たな疑問を提起している。

The ISCHEMIA trial investigated two major principles in the therapy of coronary artery disease (CAD), i.e., symptom relief and improvement of prognosis. Specifically, it was designed to answer the question of whether, after ruling out left main stenosis, a routine interventional strategy in addition to optimal medical therapy can improve clinical outcome. Overall, this hypothesis could not be confirmed. Nevertheless, the trial yields interesting new aspects in the field of cardiac imaging. As a noninvasive diagnostic approach for individuals with suspected coronary artery disease, two different concepts are available: stress testing for ischemia (single-photon emission computed tomography, positron emission tomography, cardiac magnetic resonance imaging, stress echocardiography) and anatomic visualization of coronary artery stenosis by coronary computed tomography (CT) angiography (coronary CTA). While there was no randomized comparison between these two approaches in ISCHEMIA, the good outcome achieved by using coronary CTA as a "gatekeeper" to randomization supports the potential of coronary CTA as a diagnostic tool-both as first- and as second-line-when CAD is suspected. However, the trial also raises new questions in the field of cardiac imaging that need to be addressed in future studies.