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根治的前立腺摘除術後の結節再発前立腺がんに対するサルベージリンパ節郭清の長期成績：これまで考えられていたほどではない
Long-term Outcomes of Salvage Lymph Node Dissection for Nodal Recurrence of Prostate Cancer After Radical Prostatectomy: Not as Good as Previously Thought.
PMID: 32624288 DOI: 10.1016/j.eururo.2020.06.043.
抄録
背景:
前立腺がん（PCa）の結節再発に対してサルベージリンパ節郭清（sLND）治療を受けた患者の長期的転帰は不明のままである。
BACKGROUND: Long-term outcomes of patients treated with salvage lymph node dissection (sLND) for nodal recurrence of prostate cancer (PCa) remain unknown.
目的:
大規模な多施設シリーズでsLND後の長期的な腫瘍学的転帰を調査すること。
OBJECTIVE: To investigate long-term oncological outcomes after sLND in a large multi-institutional series.
デザイン、設定、参加者:
本研究では、根治的前立腺摘除術（RP）後に前立腺特異抗原（PSA）上昇とリンパ節のみの再発を経験し、2002年から2011年の間に11の3次紹介施設でsLNDを受けた189人の患者を対象とした。リンパ節再発は、C-コリンまたはGa前立腺特異的膜抗原リガンドを用いたポジトロン断層撮影/コンピュータ断層撮影（PET/CT）スキャンで記録された。
DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS: The study included 189 patients who experienced prostate-specific antigen (PSA) rise and nodal-only recurrence after radical prostatectomy (RP) and underwent sLND at 11 tertiary referral centers between 2002 and 2011. Lymph node recurrence was documented by positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) scan using either C-choline or Ga prostate-specific membrane antigen ligand.
成果測定と統計分析:
本試験の主要アウトカムは、がん特異的死亡率（CSM）であった。副次的転帰は、全死亡率、臨床再発（CR）、生化学的再発（BCR）、およびアンドロゲン遮断療法（ADT）なしのsLND後の生存であった。各転帰からの自由度の確率は、Kaplan-Meier解析を用いて算出した。Cox回帰分析を用いて、sLND後の追加治療を含むいくつかのパラメータを考慮した上で、前立腺癌のリスクを予測した。
OUTCOME MEASUREMENTS AND STATISTICAL ANALYSIS: The primary outcome of the study was cancer-specific mortality (CSM). The secondary outcomes were overall mortality, clinical recurrence (CR), biochemical recurrence (BCR), and androgen deprivation therapy (ADT)-free survival after sLND. The probability of freedom from each outcome was calculated using Kaplan-Meier analyses. Cox regression analysis was used to predict the risk of prostate CSM after accounting for several parameters, including the use of additional treatments after sLND.
結果と限界:
長期的には、110人と163人の患者がそれぞれCRとBCRを経験し、10年後のCRフリーとBCRフリーの生存率はそれぞれ31％と11％であった。sLND後、合計145人の患者がADTを受け、ADTまでの期間の中央値は41ヵ月であった。生存者の追跡期間中央値（四分位間範囲）は87ヵ月（51、104）で、48人の患者が死亡した。そのうち45人がPCaで死亡した。10年後にがん特異的死亡および全死因死亡から解放される確率はそれぞれ66％および64％であった。骨盤のみでPET/CT検査が陽性であった患者、PET/CT検査時にADTを受けている男性、およびsLND時のPSA値が75％以上であった患者を除外した感度解析でも、同様の結果が得られた。多変量解析では、sLND後にPSA反応が認められた患者（ハザード比[HR]：0.45；p=0.001）と、sLND後6ヵ月以内にADTを投与された患者（HR：0.51；p=0.010）では、PCaによる死亡リスクが低かった。
RESULTS AND LIMITATIONS: At long term, 110 and 163 patients experienced CR and BCR, respectively, with CR-free and BCR-free survival at 10 yr of 31% and 11%, respectively. After sLND, a total of 145 patients received ADT, with a median time to ADT of 41 mo. At a median (interquartile range) follow-up for survivors of 87 (51, 104) mo, 48 patients died. Of them, 45 died from PCa. The probabilities of freedom from cancer-specific and all-cause death at 10 yr were 66% and 64%, respectively. Similar results were obtained in sensitivity analyses in patients with pelvic-only positive PET/CT scan, as well as after excluding men on ADT at PET/CT scan and patients with PSA level at sLND higher than the 75th percentile. At multivariable analyses, patients who had PSA response after sLND (hazard ratio [HR]: 0.45; p = 0.001), and those receiving ADT within 6 mo from sLND (HR: 0.51; p = 0.010) had lower risk of death from PCa.
結論:
PCaの結節再発がPETで検出された男性の3分の1がsLNDで治療を受けたが、長期的にはPCaが主な死因となって死亡した。サルベージLNDのみでは、手術後の追加治療で有意に恩恵を受けた少数の男性において、長期的な治療成績が持続することが示された。これらのデータを総合すると、リンパ節のみの再発PCa患者に転移誘導療法を単独で行うことには反対である。これらの患者は、リンパ節転移の時点ですでに全身への播種のリスクが高いと考えるべきである。
CONCLUSIONS: A third of men treated with sLND for PET-detected nodal recurrence of PCa died at long term, with PCa being the main cause of death. Salvage LND alone was associated with durable long-term outcomes in a minority of men who significantly benefited from additional treatments after surgery. Taken together, all these data argue against the use of metastasis-directed therapy alone for patients with node-only recurrent PCa. These men should instead be considered at high risk of systemic dissemination already at the time of sLND.
患者の概要:
結節再発前立腺がん（PCa）に対するサルベージリンパ節郭清（sLND）治療を受けた患者の長期転帰を評価した。これまでのエビデンスとは対照的に、これらの患者の大多数はsLND後に再発し、最終的にPCaで死亡したことが明らかになった。sLND後のアンドロゲン遮断療法の投与に関連した有意な生存期間の利益は、sLNDは排他的な治療戦略ではなく、マルチモーダルアプローチの一環として考慮されるべきであることを示唆している。
PATIENT SUMMARY: We assessed long-term outcomes of patients treated with salvage lymph node dissection (sLND) for node-recurrent prostate cancer (PCa). In contrast with prior evidence, we found that the majority of these men recurred after sLND and eventually died from PCa. A significant survival benefit associated with the administration of androgen deprivation therapy after sLND suggests that sLND should be considered part of a multimodal approach rather than an exclusive treatment strategy.
Copyright © 2020. Published by Elsevier B.V.