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筋骨格系疼痛患者に対する非医療的トリアージ、自己紹介、ダイレクトアクセスサービスの系統的レビューとエビデンスの統合
A systematic review and evidence synthesis of non-medical triage, self-referral and direct access services for patients with musculoskeletal pain.
PMID: 32628696 DOI: 10.1371/journal.pone.0235364.
抄録
はじめに:
筋骨格系（MSK）ケアの需要は増加しており、一般診療の課題となっている。理学療法やその他の医療サービスへの直接アクセスは、MSK疼痛患者に適切なケアを提供する可能性がありますが、実際にはこのアプローチの有効性や効率性については不確実性があります。本研究では、MSK トリアージとダイレクトアクセスサービスの特徴、アウトカム、障壁、ファシリテーターに関するエビデンスをレビューすることを目的としています。
INTRODUCTION: The demand for musculoskeletal (MSK) care is rising, and is a growing challenge for general practice. Direct access to physiotherapy and other healthcare services may offer appropriate care for MSK pain patients but there is uncertainty regarding the effectiveness or efficiency of this approach in practice. This study aimed to review the evidence regarding characteristics, outcomes, barriers and facilitators of MSK triage and direct access services.
方法:
プライマリケア環境におけるMSKのダイレクトアクセスサービスに関する研究（試験、コホート、定性的エビデンス）を特定するために、2018年2月までの8つのデータベース（MEDLINE、EMBASE、コクランライブラリを含む）を包括的に検索した。事前に定義された除外基準を用いて、タイトル、抄録、およびその後の全文を査読者が独立して審査した。対象となる研究の方法論的質は混合法評価ツールを用いて評価され、研究の特徴と結果に関する抽出データは独立してレビューされた。エビデンスの物語性のある合成と等級付けが行われた。MSKのトリアージと直接アクセスへのアプローチは、患者志向と社会経済的転帰に関連したそれぞれのケアの転帰とともにプロファイル化された。また、ダイレクトアクセスサービスの各モデルの障壁と促進要因も強調された。
METHODS: A comprehensive search of eight databases (including MEDLINE, EMBASE, and Cochrane library) up to February 2018 was conducted to identify studies (trials, cohorts and qualitative evidence) on direct access services for MSK in primary care settings. Using predefined inclusion and exclusion criteria, titles, abstracts, and subsequent full texts were independently screened by reviewers. Methodological quality of eligible studies was assessed using the mixed methods appraisal tool, and extracted data regarding study characteristics and results were independently reviewed. A narrative synthesis and grading of evidence was undertaken. Approaches to MSK triage and direct access were profiled along with their respective outcomes of care relating to patient-oriented and socioeconomic outcomes. Barriers and facilitators of each model of direct access services were also highlighted.
結果:
9010件のユニークな引用がスクリーニングされ、そのうち26件の研究が対象となった。MSKのトリアージとダイレクトアクセスに対する3つのアプローチ（オープンアクセス、組み合わせ、サービスパスウェイモデル）は、同様の目標を共有していたが、その適用においては異質であった。ダイレクトアクセスを利用したMSK患者は、GP主導のケアを受けた患者よりも若く、わずかに教育を受け、社会経済的地位が高いことが多いにもかかわらず、ほぼ同様の特徴（年齢、性別、症状の持続期間）を示しました。多くの研究ではデザインや方法に限界があったが、ケアのアウトカム（痛みや障害などの患者志向のアウトカム）は、直接アクセスの患者とGP主導のケアの間に大きな差は見られなかった。ほとんどの研究では、直接アクセスの患者はGP主導のケアに比べて、医療利用（理学療法やGPの診察、鎮痛剤や筋弛緩剤の処方、画像処理の回数が少ない）や仕事を休む時間が少ないことが報告されている。
RESULTS: 9010 unique citations were screened, of which 26 studies were eligible. Three approaches (open access, combination and service pathway models) to MSK triage and direct access shared similar goals but were heterogeneous in application. MSK patients using direct access showed largely similar characteristics (age, sex and duration of symptoms) compared to GP-led care, although they were often younger, slightly more educated and with better socio-economic status than patients seen through GP-led care. Although many studies showed limitations in design or methods, outcomes of care (patient oriented outcomes of pain, and disability) did not show large differences between direct access and GP-led care. In most studies direct access patients were reported to have lower healthcare utilisation (fewer physiotherapy or GP consultations, analgesics or muscle relaxants prescriptions, or imaging procedures) and less time off work compared to GP-led care.
DISCUSSION:
本研究では、MSK トリアージとダイレクトアクセスサービスに関するエビデンスの現状を明らかにし、将来の研究、医療サービスの計画、リソース利用、プライマリーケアにおけるMSK患者のためのケアの組織化への潜在的な意味合いを強調しています。MSKのトリアージと直接アクセスサービスは、医療費の削減と同等の臨床結果をもたらし、GPの業務量の管理に役立つことを示唆する、限定的ではありますが一貫した証拠があります。しかし、方法論的にしっかりとした研究から得られた強力な実証データが乏しいため、直接アクセスサービスのスケールアップと普及が長期的な健康と社会経済的利益につながるとはまだ考えられない。PROSPERO-ID: CRD42018085978.
DISCUSSION: This study provides insight into the current state of evidence regarding MSK triage and direct access services and highlights potential implications for future research, healthcare services planning, resource utilisation and organising care for MSK patients in primary care. There is consistent, although limited, evidence to suggest that MSK triage and direct access services lead to comparable clinical outcomes with lower healthcare consumption, and can help to manage GP workload. However, due to the paucity of strong empirical data from methodologically robust studies, a scale up and widespread roll out of direct access services cannot as yet be assumed to result in long term health and socio-economic gains. PROSPERO-ID: CRD42018085978.