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小児外来における体外診断ポイントオブケア検査。システマティックレビューとメタアナリシス
In-vitro diagnostic point-of-care tests in paediatric ambulatory care: A systematic review and meta-analysis.
PMID: 32628707 DOI: 10.1371/journal.pone.0235605.
抄録
序論:
小児の診察は、外来診療におけるすべての診察のかなりの割合を占めている。ポイントオブケア検査（POCT）は、急性疾患における診断の不確実性を減らし、慢性疾患の管理を合理化することで、小児の臨床転帰を改善するための潜在的な解決策となる可能性がある。しかし、小児科外来診療におけるPOCTの臨床的影響は不明である。本研究では、すべての体外診断用 POCT が小児科外来診療における患者の転帰と医療プロセスに及ぼす臨床的影響を記述することを目的とした。
INTRODUCTION: Paediatric consultations form a significant proportion of all consultations in ambulatory care. Point-of-care tests (POCTs) may offer a potential solution to improve clinical outcomes for children by reducing diagnostic uncertainty in acute illness, and streamlining management of chronic diseases. However, their clinical impact in paediatric ambulatory care is unknown. We aimed to describe the clinical impact of all in-vitro diagnostic POCTs on patient outcomes and healthcare processes in paediatric ambulatory care.
方法:
MEDLINE、EMBASE、Pubmed、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Cochrane Database of Systematic Reviews、Web of Scienceを言語の制限なく、開始から2020年1月29日まで検索した。外来診療所（一般診療所、病院の外来診療所、救急部、ウォークインセンター、ヘルスケアを提供する登録薬店）に来院した小児を対象に、体外診断用のPOCTが通常のケアと比較された研究を対象とした。我々は、臨床ケアとヘルスケアプロセスに対する体外診断検査の影響について報告しているすべての疾患または感染症症候群の定量的な臨床転帰データをすべて含めた。可能な場合には、ランダム効果モデルを用いたメタ解析を行い、95％信頼区間（CI）を持つリスク比（RR）を算出した。
METHODS: We searched MEDLINE, EMBASE, Pubmed, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, and Web of Science from inception to 29 January 2020 without language restrictions. We included studies of children presenting to ambulatory care settings (general practice, hospital outpatient clinics, or emergency departments, walk-in centres, registered drug shops delivering healthcare) where in-vitro diagnostic POCTs were compared to usual care. We included all quantitative clinical outcome data across all conditions or infection syndromes reporting on the impact of POCTs on clinical care and healthcare processes. Where feasible, we calculated risk ratios (RR) with 95% confidence intervals (CI) by performing meta-analysis using random effects models.
結果:
我々は35件の研究を対象とした。少なくとも1つのアウトカムに関するデータが89,439人の小児で利用可能であり、そのうち45,283人が6つの疾患または感染症症候群（マラリア（n = 14）、非特異的な急性熱の「病気」（n = 7）、咽頭痛（n = 5）、急性呼吸器感染症（n = 5）、HIV（n = 3）、糖尿病（n = 1）のPOCTを受けていた。アウトカムは、薬の処方や病院の紹介などの意思決定を中心としたものであった。推定値をプールしたところ、マラリア-POCT（Plasmodium falciparum）は、通常のケアと比較して過剰治療を3分の1減らすことで、抗マラリア治療の標的をより良くしたことが示された（RR 0.67；95％CI [0.58～0.77]、n = 36,949）。HIV-POCTは通常のケアと比較して抗レトロウイルス療法の早期開始を改善した（RR、3.11；95％CI [1.55～6.25]、n = 912）。他の4つの条件については、低・中所得国（LMICs）における急性呼吸器感染症（RTI）を除き、小児外来診療におけるPOCTの有用性についてのエビデンスは限られていたが、POCTのC-反応性蛋白（CRP）は抗生物質の即時処方を3分の1減らす可能性がある（リスク差、-0.29 [-0.47, -0.11]、n = 2,747）。この差は、POCT-CRPの解釈に関するガイダンス、特定のトレーニング、またはPOC検査の前に診断アルゴリズムを採用したLMICsの無作為化比較試験で示された。
RESULTS: We included 35 studies. Data relating to at least one outcome were available for 89,439 children of whom 45,283 had a POCT across six conditions or infection syndromes: malaria (n = 14); non-specific acute fever 'illness' (n = 7); sore throat (n = 5); acute respiratory tract infections (n = 5); HIV (n = 3); and diabetes (n = 1). Outcomes centred around decision-making such as prescription of medications or hospital referral. Pooled estimates showed that malarial-POCTs (Plasmodium falciparum) better targeted antimalarial treatment by reducing over-treatment by a third compared to usual care (RR 0.67; 95% CI [0.58 to 0.77], n = 36,949). HIV-POCTs improved initiating earlier antiretroviral therapy compared to usual care (RR, 3.11; 95% CI [1.55 to 6.25], n = 912). Across the other four conditions, there was limited evidence for the benefit of POCTs in paediatric ambulatory care except for acute respiratory tract infections (RTI) in low-and-middle-income countries (LMICs), where POCT C-Reactive Protein (CRP) may reduce immediate antibiotic prescribing by a third (risk difference, -0.29 [-0.47, -0.11], n = 2,747). This difference was shown in randomised controlled trials in LMICs which included guidance on interpretation of POCT-CRP, specific training or employed a diagnostic algorithm prior to POC testing.
結論:
全体的に、小児科外来診療におけるPOCTの使用に関するエビデンスは少ない。POCTは、マラリアとHIVの小児に対する処方のターゲットを絞るのに役立つ。POCT-CRP は LMIC の急性 RTI を持つ小児への抗生物質処方のターゲットをより明確にすることができるかもしれないが、高所得国ではそうではないという証拠が出てきている。世界中の小児科でPOCTが臨床的転帰を改善する可能性がある場所を理解するための研究が緊急に必要である。
CONCLUSION: Overall, there is a paucity of evidence for the use of POCTs in paediatric ambulatory care. POCTs help to target prescribing for children with malaria and HIV. There is emerging evidence that POCT-CRP may better target antibiotic prescribing for children with acute RTIs in LMIC, but not in high-income countries. Research is urgently needed to understand where POCTs are likely to improve clinical outcomes in paediatric settings worldwide.