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巨大縦隔腫瘤切除術における心破裂修復術-症例報告．
Heart rupture repair during huge mediastinal mass resection - case report.
PMID: 32631449 PMCID: PMC7336429. DOI: 10.1186/s13019-020-01209-9.
抄録
背景:
心室破裂は、心筋梗塞、感染症、または新生物の文脈以外では文献にほとんど記載されていない。心室破裂は、遅発性であることと、無縫合または縫合手技を含む外科的介入が遅れていることから、高い死亡率と関連している。包括的な文献レビューでは、術中に右室心破裂を起こした後に心筋修復が行われ、集中治療室（ICU）に長期滞在した後に完全に回復した症例は確認されていませんでした。
BACKGROUND: Ventricular rupture is rarely described in the literature outside the context of myocardial infarction, infection or neoplasm. It is associated with a high mortality rate due to late presentation and delayed surgical intervention, which involves sutureless or sutured techniques. Comprehensive literature review failed to identify any case of intra-operative right ventricular heart rupture followed by myocardial repair and a complete recovery after a prolonged intensive care unit (ICU) stay.
ケースプレゼンテーション:
57歳の健康な男性が2ヶ月間の息切れを訴えて来院した。胸部画像検査で大きな縦隔腫瘤が認められ、生検で胸腺腫と診断された。患者はシスプラチン/ドキソルビシン/シクロホスファミド（CAP）レジメンによるネオアジュバント化学療法を受けた後、胸骨切除術と胸腺切除術を心膜前部で一括して行った。胸膜切除術後、患者は積極的な水分蘇生にもかかわらず、回復期には血圧低下が続いていた。積極的な流体蘇生を継続し、胸骨を開き直して手術部位の探索を行い、出血源を特定してコントロールしたが、術中に収縮が生じた。心臓マッサージ中に右心室が破裂して3cmの欠損を生じたが、当院の癌センターではバイパス装置が使用できないため、心膜パッチを使用して修復に成功した。この患者さんは、両側性のフレンズ神経麻痺のため、合計2ヶ月間気管切開による機械換気に依存したままで、術後66日目にICUから手術床に退院し、85日目に人工呼吸器のサポートを解除し、十分な呼吸と身体のリハビリテーションを行った。現在は手術後30ヶ月経過しても腫瘍の再発もなく、良好な成績を収めている。
CASE PRESENTATION: A 57-year-old previously healthy gentleman presented complaining of a new onset shortness of breath for 2 months. A large mediastinal mass was found on chest imaging and biopsy revealed a thymoma. Patient received a neoadjuvant Cisplatin/Doxorubicin/Cyclophosphamide (CAP) regimen chemotherapy then sternotomy and thymectomy en bloc with anterior pericardium. Post-thymectomy, the patient continued to be hypotensive in recovery despite aggressive fluid resuscitation. He was sent back to theatre, aggressive fluid resuscitation continued, surgical site exploration was done by reopening the sternum, and the bleeding source was identified and controlled, but intraoperative asystole developed. During internal cardiac massage, the right ventricle ruptured with a 3 cm defect which was successfully repaired using a pericardial patch without a bypass machine due to unavailability at our cancer center. The patient remained dependent on mechanical ventilation through tracheostomy for a total of 2 months due to bilateral phrenic nerve paralysis, was discharged from ICU to the surgical floor 66 days after the operation and weaned off ventilator support after 85 days, adequate respiratory and physical rehabilitation followed. Patient is doing very well now with excellent performance, and free of tumor recurrence 30 months after surgery.
結論:
右心室破裂は、心筋梗塞や心臓弁膜症以外ではほとんど報告されていない。我々の症例では、腫瘍が心臓に近接していることと、心毒性化学療法が原因であると考えられている。術後早期にリハビリテーションと呼吸理学療法を受けた患者の生存率と転帰は改善している。
CONCLUSION: Right ventricular rupture is rarely described outside the context of myocardial infarction and valvular heart disease. Tumor proximity to the heart and neoadjuvant cardiotoxic chemotherapy are the proposed causes for precipitating the cardiac rupture in our case. Post-surgical patients who receive early physical rehabilitation and respiratory physiotherapy have improved survival and outcome.