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プライマリーケアまたは病院の外来で受診した患者がCOVID-19病に罹患しているかどうかを判断するための徴候および症状。
Signs and symptoms to determine if a patient presenting in primary care or hospital outpatient settings has COVID-19 disease.
PMID: 32633856 DOI: 10.1002/14651858.CD013665.
抄録
背景:
SARS-CoV-2感染者の中には、無症状のままの人もいれば、感染によって軽度から中等度のCOVID-19病やCOVID-19肺炎を引き起こす人もおり、集中治療のサポートを必要とする患者もいれば、特に高齢者では死に至るケースもある。発熱や咳などの症状、酸素飽和度や肺聴診所見などの徴候は、最初に得られる最も容易に利用できる診断情報である。このような情報は、COVID-19病を除外するため、またはさらなる診断検査のために患者を選択するために使用され得る。
BACKGROUND: Some people with SARS-CoV-2 infection remain asymptomatic, whilst in others the infection can cause mild to moderate COVID-19 disease and COVID-19 pneumonia, leading some patients to require intensive care support and, in some cases, to death, especially in older adults. Symptoms such as fever or cough, and signs such as oxygen saturation or lung auscultation findings, are the first and most readily available diagnostic information. Such information could be used to either rule out COVID-19 disease, or select patients for further diagnostic testing.
目的:
プライマリケアや救急科やCOVID-19専用クリニックなどの病院の外来に来院した人がCOVID-19病かCOVID-19肺炎かを判断するための徴候や症状の診断精度を評価すること。
OBJECTIVES: To assess the diagnostic accuracy of signs and symptoms to determine if a person presenting in primary care or to hospital outpatient settings, such as the emergency department or dedicated COVID-19 clinics, has COVID-19 disease or COVID-19 pneumonia.
検索方法:
2020年4月27日に、Cochrane COVID-19 Study Registerと、PubMedとEmbaseからの発表論文とmedRxivとbioRxivからのプレプリントで毎日更新されているベルン大学リビング検索データベースで電子検索を行った。さらに、COVID-19の出版物のリポジトリをチェックした。言語制限は適用しなかった。
SEARCH METHODS: On 27 April 2020, we undertook electronic searches in the Cochrane COVID-19 Study Register and the University of Bern living search database, which is updated daily with published articles from PubMed and Embase and with preprints from medRxiv and bioRxiv. In addition, we checked repositories of COVID-19 publications. We did not apply any language restrictions.
選定基準:
COVID-19病が疑われる患者を含む研究、またはCOVID-19病を有する既知の症例とCOVID-19病を有しない対照群をリクルートした場合には、研究の対象となった。プライマリーケアまたは病院の外来に来院した患者をリクルートした研究が対象となった。入院中にSARS-CoV-2感染症に感染した患者を含む研究は対象外であった。対象となる研究の最小サンプルサイズは 10 名であった。個々の徴候や症状、またはそれらの組み合わせを含め、すべての徴候や症状を本レビューの対象とした。逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）、臨床的専門知識、画像診断、血清学的検査、世界保健機関（WHO）またはCOVID-19の他の定義を含む参照基準の範囲を受け入れた。
SELECTION CRITERIA: Studies were eligible if they included patients with suspected COVID-19 disease, or if they recruited known cases with COVID-19 disease and controls without COVID-19. Studies were eligible when they recruited patients presenting to primary care or hospital outpatient settings. Studies including patients who contracted SARS-CoV-2 infection while admitted to hospital were not eligible. The minimum eligible sample size of studies was 10 participants. All signs and symptoms were eligible for this review, including individual signs and symptoms or combinations. We accepted a range of reference standards including reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR), clinical expertise, imaging, serology tests and World Health Organization (WHO) or other definitions of COVID-19.
データ収集および分析:
ペアのレビュー執筆者が、タイトルと抄録の段階と全文の段階の両方で、すべての研究を独立して選択した。意見の相違があれば、3人目のレビュー著者との話し合いで解決した。2 人のレビュー執筆者が独立してデータを抽出し、3 人目のレビュー執筆者との話し合いで意見の相違を解決した。2名のレビュー著者がQUADAS-2チェックリストを用いてバイアスのリスクを独立して評価した。解析は記述的で、対の森林プロット、ROC（受信機動作特性）空間、ダンベルプロットで感度と特異度を示した。研究数が少なく、研究間での不均一性があり、バイアスのリスクが高いため、メタアナリシスは試みなかった。
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Pairs of review authors independently selected all studies, at both title and abstract stage and full-text stage. They resolved any disagreements by discussion with a third review author. Two review authors independently extracted data and resolved disagreements by discussion with a third review author. Two review authors independently assessed risk of bias using the QUADAS-2 checklist. Analyses were descriptive, presenting sensitivity and specificity in paired forest plots, in ROC (receiver operating characteristic) space and in dumbbell plots. We did not attempt meta-analysis due to the small number of studies, heterogeneity across studies and the high risk of bias.
主な結果:
合計 7706 人の参加者を含む 16 件の研究を同定した。COVID-19疾患の有病率は5％から38％まで変動し、中央値は17％であった。プライマリケアでの研究はありませんでしたが、外来診療所での研究は7件（2172人）、救急部での研究は4件（1401人）ありました。全身性、呼吸器系、消化器系、循環器系の4つのカテゴリーに分類される27の徴候および症状に関するデータが得られた。異なる徴候や症状の組み合わせを評価した研究はなく、結果は研究間で大きく異なっていた。ほとんどの研究では感度が非常に低く、特異度が高かった；少なくとも1件の研究で感度が50％以上だったのは、咳、咽頭痛、発熱、筋肉痛または関節痛、疲労、および頭痛の6つの症状のみであった。これらのうち、発熱、筋肉痛や関節痛、疲労、頭痛は、特異度が90％以上であったため、COVID-19のレッドフラッグ（陽性尤度比が5以上であると定義される）と考えられた。7件の研究では、参加者の選択にバイアスがかかるリスクが高かった。なぜならば、研究への参加は適用される検査や紹介プロトコルに依存しており、このレビューで研究している徴候や症状の多くが含まれていたからである。5件の研究では、画像診断で肺炎を有する参加者のみを対象としており、これは高度に選択された集団であることを示唆している。さらに4件の研究では、選択バイアスのリスクを評価することができなかった。これらの要因により、含まれた研究からこれらの徴候や症状の診断特性を決定することは非常に困難である。また、ほとんどの研究ではすでに入院しているか、病院に来院している参加者が含まれていたため、これらの結果の適用可能性についても懸念があった。このため、これらの知見は、プライマリケアに来院している人には適用しにくく、重症度が低くCOVID-19疾患の有病率が低い可能性がある。どの研究も小児に関するデータは含まれておらず、特に高齢者に焦点を当てた研究は1件のみであった。このレビューの将来の更新により、異なる設定や年齢層における徴候や症状の診断特性について、より多くの情報を提供できるようになることを期待している。
MAIN RESULTS: We identified 16 studies including 7706 participants in total. Prevalence of COVID-19 disease varied from 5% to 38% with a median of 17%. There were no studies from primary care settings, although we did find seven studies in outpatient clinics (2172 participants), and four studies in the emergency department (1401 participants). We found data on 27 signs and symptoms, which fall into four different categories: systemic, respiratory, gastrointestinal and cardiovascular. No studies assessed combinations of different signs and symptoms and results were highly variable across studies. Most had very low sensitivity and high specificity; only six symptoms had a sensitivity of at least 50% in at least one study: cough, sore throat, fever, myalgia or arthralgia, fatigue, and headache. Of these, fever, myalgia or arthralgia, fatigue, and headache could be considered red flags (defined as having a positive likelihood ratio of at least 5) for COVID-19 as their specificity was above 90%, meaning that they substantially increase the likelihood of COVID-19 disease when present. Seven studies carried a high risk of bias for selection of participants because inclusion in the studies depended on the applicable testing and referral protocols, which included many of the signs and symptoms under study in this review. Five studies only included participants with pneumonia on imaging, suggesting that this is a highly selected population. In an additional four studies, we were unable to assess the risk for selection bias. These factors make it very difficult to determine the diagnostic properties of these signs and symptoms from the included studies. We also had concerns about the applicability of these results, since most studies included participants who were already admitted to hospital or presenting to hospital settings. This makes these findings less applicable to people presenting to primary care, who may have less severe illness and a lower prevalence of COVID-19 disease. None of the studies included any data on children, and only one focused specifically on older adults. We hope that future updates of this review will be able to provide more information about the diagnostic properties of signs and symptoms in different settings and age groups.
著者の結論:
このレビューに含まれている個々の徴候や症状は診断特性が非常に悪いようであるが、これは研究間の選択バイアスや不均質性を考慮して解釈すべきである。現在利用可能なデータに基づくと、徴候や症状の不在や存在は、疾患を除外したり除外したりするのに十分な正確さを持っていない。プライマリーケアや病院の外来に来院した選択されていない集団を対象に、COVID-19病の症候性を評価するための徴候と症状の組み合わせを検討するプロスペクティブな研究が緊急に必要である。このような研究の結果は、自己隔離やさらなる診断検査のための患者の選択など、その後の管理の決定に役立つであろう。また、嗅覚の喪失など、より特異的な症状についてのデータも必要である。高齢者を対象とした研究が特に重要である。
AUTHORS' CONCLUSIONS: The individual signs and symptoms included in this review appear to have very poor diagnostic properties, although this should be interpreted in the context of selection bias and heterogeneity between studies. Based on currently available data, neither absence nor presence of signs or symptoms are accurate enough to rule in or rule out disease. Prospective studies in an unselected population presenting to primary care or hospital outpatient settings, examining combinations of signs and symptoms to evaluate the syndromic presentation of COVID-19 disease, are urgently needed. Results from such studies could inform subsequent management decisions such as self-isolation or selecting patients for further diagnostic testing. We also need data on potentially more specific symptoms such as loss of sense of smell. Studies in older adults are especially important.
Copyright © 2020 The Authors. Cochrane Database of Systematic Reviews published by John Wiley & Sons, Ltd. on behalf of The Cochrane Collaboration.