南アフリカのTshwaneにおける病院と家庭のケア調整を支援するための3段階評価。

The three-stage assessment to support hospital-home care coordination in Tshwane, South Africa.

• Jannie F M Hugo
• Tshegofatso C R Maimela
• Michelle N S Janse van Rensburg
• Jan Heese
• Chitalu E Nakazwa
• Tessa S Marcus

抄録

背景:

複雑な医療環境では、患者を適切かつ効果的なケアにつなげるために、ケアコーディネーションが必要とされる。システムや専門家の価値観として明確にされているにもかかわらず、サービスレベル内や施設間、部門間での調整や協力が欠落していることが多く、臨床結果やサービス負荷に悪影響を及ぼしている。

BACKGROUND: In complex health settings, care coordination is required to link patients to appropriate and effective care. Although articulated as system and professional values, coordination and cooperation are often absent within and across levels of service, between facilities and across sectors, with negative consequences for clinical outcomes as well as service load.

エイム:

この記事では、患者ケアの調整を容易にするための応用研究の取り組みの結果を紹介する。

AIM: This article presents the results of an applied research initiative to facilitate the coordination of patient care.

設定:

研究は、サブディストリアル3公衆衛生団地（Tshwane地区）にある3つの病院で行われた。

SETTING: The study took place at three hospitals in the sub-district 3 public health complex (Tshwane district).

方法:

学習のための新しい能力アプローチを用いて、学際的な臨床医主導のチームは、週1回のケア調整病棟ラウンドを行い、患者中心の計画を作成し、システムから抜け出せないと判断された患者のケアパスウェイを促進した。3段階評価の間に取られたメモは、紹介と退院についての洞察を得るために、テーマ別に分析された。

METHOD: Using a novel capability approach to learning, interdisciplinary, clinician-led teams made weekly coordination-of-care ward rounds to develop patient-centred plans and facilitate care pathways for patients identified as being stuck in the system. Notes taken during three-stage assessments were analysed thematically to gain insight into down referral and discharge.

結果:

コーディネーション・オブ・ケアチームは、6ヵ月間に94人の患者を評価した。臨床評価では、患者の多様で多疾患の状態についての重要な情報が得られ、個人的な評価と文脈に基づく評価では、患者のケアのニーズと可能性を視野に入れた問題点が浮き彫りになった。チームはこれらの評価を組み合わせて、患者に合わせたアクションプランを作成し、専門職間および分野間のネットワークを介した協力を促進することで、それを適用した。

RESULTS: The coordination-of-care team assessed 94 patients over a period of six months. Clinical assessments yielded essential details about patients' varied and multimorbid conditions, while personal and contextual assessments highlighted issues that put patients' care needs and possibilities into perspective. The team used the combined assessments to make patient-tailored action plans and apply them by facilitating cooperation through interprofessional and intersectoral networks.

結論:

効果的な患者ケアコーディネーションには、臨床的に主導された専門職間チームが意図的に組織化した一連の紹介の実践とプロセスが必要である。豊富な情報に基づいた計画により、チームは患者から患者に至るまでのネットワークの中で、人、組織、機関間の協力を促進する。そうすることで、退院プロセスにケアコーディネーションを組み込み、リンク・トゥ・ケアサービスへの紹介を行うことができる。

CONCLUSION: Effective patient care-coordination involves a set of referral practices and processes that are intentionally organised by clinically led, interprofessional teams. Empowered by richly informed plans, the teams foster cooperation among people, organisations and institutions in networks that extend from and to patients. In so doing, they embed care coordination into the discharge process and make referral to a link-to-care service.