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アフリカにおけるHIVリンパ腫臨床試験の課題。AIDS悪性腫瘍コンソーシアム068試験からの教訓。
Challenges of HIV Lymphoma Clinical Trials in Africa: Lessons From the AIDS Malignancy Consortium 068 Study.
PMID: 32634068 DOI: 10.1200/GO.20.00152.
抄録
本論文の目的は、サハラ以南のアフリカ（SSA）でAIDS悪性腫瘍コンソーシアム（AMC）が実施した最初のリンパ腫臨床試験から得られた教訓を記述することである。AMC-068は、HIV陽性のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫に対する静脈内化学療法と経口化学療法の無作為化第II相比較試験であった。2016年に開設されたAMC-068は、ケニア、マラウイ、ウガンダ、ジンバブエで90人（各アーム45人）の患者を24カ月間登録し、患者を24カ月間追跡して全生存期間を評価することを計画していました。2018年には、42人の患者をスクリーニングしたが、7人の患者のみが登録されたため、試験は終了した。プロトコール開発中、活性化前、活性化後に課題が発生した。プロトコール開発期間中（2011-2012年）、主な障害となったのは、研究デザインに情報を提供するためのベースラインデータが限られていたこと、経口レジメンの適切性とシクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾンとの無作為化比較の必要性に関する治験責任医師と承認機関の間のコンセンサスの欠如、診断、病期分類、および治療に関する地域基準の施設間での不均一性であった。活動開始前（2012年～2016年）には、複数の国での予期せぬ規制当局の承認の長さや層の重なり、施設での病理検査能力の向上、施設での既存の化学療法の輸液能力の増強、薬剤や消耗品の調達の問題などの課題がありました。最後に、活動開始後（2016-2018年）の課題としては、多くの患者さんの症状発症からスクリーニングへの参加までの期間が長く、パフォーマンスステータスや臓器機能の低下につながったこと、高い腫瘍増殖指数やその他の病理学的特徴を含め、しばしば除外の対象となる患者さんの特性、日常的な診断処置の費用が患者さんの負担となることが多く、これも登録前の遅延の一因となったこと、などが挙げられます。AMC-068からの教訓は、SSAにおける新しいAMCリンパ腫臨床試験の設計と実施に適用されており、この研究は将来の革新的な臨床試験を支える強固な運営基盤に貢献している。
The purpose of this article is to describe lessons from the first lymphoma clinical trial conducted by the AIDS Malignancy Consortium (AMC) in sub-Saharan Africa (SSA). AMC-068 was a randomized phase II comparison of intravenous versus oral chemotherapy for HIV-positive diffuse large B-cell lymphoma. Opening in 2016, AMC-068 planned to enroll 90 patients (45 per arm) in Kenya, Malawi, Uganda, and Zimbabwe over 24 months and follow patients for 24 months to assess overall survival. In 2018, the study closed after screening 42 patients but enrolling only 7. Challenges occurred during protocol development, pre-activation, and postactivation. During protocol development (2011-2012), major obstacles were limited baseline data to inform study design; lack of consensus among investigators and approving bodies regarding appropriateness of the oral regimen and need for randomized comparison with cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone; and heterogeneity across sites in local standards for diagnosis, staging, and treatment. During pre-activation (2012-2016), challenges included unexpected length and layers of regulatory approval across multiple countries, need to upgrade pathology capacity at sites, need to augment existing chemotherapy infusion capacity at sites, and procurement issues for drugs and supplies. Finally, during postactivation (2016-2018), challenges included long delays between symptom onset and screening entry for many patients, leading to compromised performance status and organ function; other patient characteristics that frequently led to exclusion, including high tumor proliferative index or other pathologic features that were disallowed; and costs of routine diagnostic procedures often being borne by patients, which also contributed to pre-enrollment delays. Lessons from AMC-068 are being applied to the design and conduct of new AMC lymphoma trials in SSA, and the study has contributed to a strong operational foundation that will support innovative clinical trials in the future.