小児整形外科手術中の大腿骨の異所性損傷後の急性下肢虚血に対するマイクロサージャリーサルベージ。

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Ann Vasc Surg.2020 Jul;S0890-5096(20)30566-5. doi: 10.1016/j.avsg.2020.06.064.Epub 2020-07-04.

小児整形外科手術中の大腿骨の異所性損傷後の急性下肢虚血に対するマイクロサージャリーサルベージ。

Microsurgical salvage of acute lower limb ischemia after iatrogenic femoral injury during orthopedic surgery in a pediatric patient.

Mario D'Oria
Kevin Mani
Andres Rodriguez Lorenzo

PMID: 32634560 DOI: 10.1016/j.avsg.2020.06.064.

抄録

はじめに:

小児における急性下肢虚血（ALLI）はまれであるが、四肢の欠損や生涯にわたる合併症を引き起こす可能性がある。我々は先天性股関節形成不全の開放縮小術後の早産児におけるALLIのマイクロサージャリーサルベージの技術と転帰を報告する。

INTRODUCTION: Acute lower limb ischemia (ALLI) in the pediatric population is rare but may lead to limb loss and life-long complications. We report the technique and outcomes of microsurgical salvage of ALLI in a pre-term newborn after open reduction of congenital hip dysplasia.

ケースレポート:

生後2ヶ月の女児は36週目に先天性両側股関節形成不全を伴う早産であった。初期治療は保存的治療であり、両側にVon Rosenスプリントを装着した。治療は左側で成功したが、患者は右側に再発性の不安定な股関節脱臼を持っていた。その後、全身麻酔下で2回の閉鎖縮小術を試みたが、いずれも寛骨臼内に右股関節を維持することはできなかった。そのため、右股関節の開放的な縮小術として、内側からのアプローチ/obturatorアプローチが計画されました。手術中、大腿神経血管束（表在性大腿動脈[SFA]、大腿静脈[FV]、大腿神経[FN]を含む）が誤って切除され、その後ALLIを発症した。そのため、FVを傷害部位から遠位に摘出し、長さ4cmの健康なセグメントを得た。FVを逆さにし、ヘパリンでフラッシュし、両肢にスパチュレーションを行い、顕微鏡下で9/0ポリプロピレン製の2本の断続縫合糸を用いてSFAにエンドツーエンドで挿入した。血管クランプを解放した直後に四肢の再灌流を観察した。手術終了時の最終的な虚血時間は6時間であった。これにより，右下肢には予防的に4コンパートメント筋膜切開術が施行された．術後の経過は良好であり，有害事象はなかった．術後6週目の二重超音波検査では，持続的な臨床的成功が確認され，静脈血栓塞栓症の徴候は認められなかった．同時に右股関節のX線検査では寛骨臼の関節が十分かつ安定して縮小していることが確認された。

CASE REPORT: A two months-old girl was born premature at week 36 with congenital bilateral hip dysplasia. The initial management attempted was conservative and entailed placement of bilateral Von Rosen splints. The treatment was successful on the left side, but the patient had recurrent unstable hip dislocation on the right side. Subsequently, two attempts at close reduction under general anesthesia were done and both were unsuccessful in maintaining the right hip in the acetabulum. Therefore, an open reduction of the right hip was planned through a medial/obturator approach. During the surgical procedure, the neurovascular femoral bundle (including the superficial femoral artery [SFA], the femoral vein [FV] and the femoral nerve [FN]) was accidentally transected with subsequent development of ALLI. Therefore, the FV was harvested distally to the injury site and a four-cm long healthy segment was obtained. It was reversed, flushed with heparin, spatulated at both extremities, and interposed to the SFA in end-to-end fashion using two 9/0 polypropylene interrupted sutures under microscope. Reperfusion of the limb was noted immediately after releasing the vascular clamps. The final ischemia time at completion of the surgical procedure was of 6 hours. Thereby, prophylactic four-compartment fasciotomies were performed in the right leg. The patient tolerated the procedure well and the post-operative clinical course was free from adverse events. Duplex ultrasound examination at 6 weeks after the intervention confirmed sustained clinical success and showed no signs of venous thromboembolism. At the same time, x-ray examination of the right hip confirmed adequate and stable reduction of the joint in the acetabulum.

結論:

新生児の先天性欠損に対する整形外科手術中の偶発的な動脈損傷によるALLIは、まれではあるが、潜在的に壊滅的な合併症である。顕微外科的サルベージは、四肢の流れを回復させるための安全で実行可能で効果的な選択肢です。満足のいく耐久性のある結果を得るためには、学際的な専門知識と細心の技術が不可欠です。

CONCLUSION: ALLI due to accidental arterial injury during orthopedic surgical procedures for congenital defects in newborns is a rare but potentially devastating complication. Microsurgical salvage is a safe, feasible and effective option to restore limb flow. Multidisciplinary expertise and meticulous technique are mandatory in order to achieve satisfactory and durable outcomes.