急性静脈血栓塞栓症に対する直接経口抗凝固薬の比較効果：無作為化対照試験からの間接比較

Comparative Effects Between Direct Oral Anticoagulants for Acute Venous Thromboembolism: Indirect Comparison From Randomized Controlled Trials.

• Guowei Li
• Jie Zeng
• Junguo Zhang
• Lehana Thabane

抄録

急性静脈血栓塞栓症（VTE）患者を対象とした直接経口抗凝固薬（DOAC）の臨床試験による直接的な比較は行われておらず，DOACの選択に関する意思決定にはエビデンスギャップが残されている． 我々は，急性静脈血栓塞栓症患者におけるDOACの比較効果について，無作為化比較試験（RCT）から間接的に比較するためのシステマティックレビューを実施した。 解析対象としたRCTは16件で，そのうちダビガトラン3件（＝7,963例），リバロキサバン6件（＝17,935例），アピキサバン5件（＝12,823例），エドキサバン2件（＝9,286例）であった。治療効果については、4つのDOAC間でVTE再発リスク（エビデンスの質：低）と大出血リスク（エビデンスの質：非常に低）に有意差はなかった。有意差はないものの、アピキサバンは大出血のリスクが最も低いようであったのに対し、リバロキサバンはVTEのリスクが最も小さかった。一般的にはすべての試験で比較可能であったが、含まれている試験のデータからは、トランスシパリティの仮定に疑問があることが示唆された。シミュレーション研究、ネットベネフィットまたはベネフィット・ハザードのアプローチを用いた方法論的研究、順位確率分析の実施、機械学習を用いた意思決定支援ツールの開発など、さらなる方法論的研究は、急性VTE患者におけるDOACの選択に役立つ価値のある取り組みであると思われる。 結論として、間接比較試験の結果から、急性VTE患者におけるDOACの有効性と安全性に有意な差は認められなかった。急性VTE患者におけるDOACの選択についてさらに情報を得るためには、直接比較試験から得られたより多くの証拠が必要である。

There is no direct comparison from clinical trials amongst the direct oral anticoagulants (DOACs) in patients with acute venous thromboembolism (VTE), leaving an evidence gap in decision-making regarding the choice of a DOAC. We performed a systematic review for an indirect comparison from randomized controlled trials (RCTs) for comparative effects amongst DOACs in the patients with acute VTE. A total of 16 RCTs were included for analyses, among which three for dabigatran ( = 7,963 patients), six rivaroxaban ( = 17,935), five apixaban ( = 12,823), and two edoxaban ( = 9,286). There was no significant difference in risk of recurrent VTE (evidence quality: low) and major bleeding (evidence quality: very low) for treatment effects between the four DOACs. Albeit non-significantly, apixaban seemed to have a lowest risk of major bleeding while rivaroxaban had a smallest risk of VTE. Although in general all the included trials were comparable, data from the included trials indicated that the assumption of transitivity may be challenged. Further methodological research including simulation studies, using a net-benefit or benefit-harm approach, running ranking probability analysis, and developing decision aids with machine-learning may be a worthwhile endeavor to help with the choice of DOACs in patients with acute VTE. To conclude, based on results from the indirect comparison no significant difference in the efficacy and safety was found among the DOACs in patients with acute VTE. More evidence from direct comparative trials is needed to further inform the choice of DOACs in patients with acute VTE.

Copyright © 2020 Li, Zeng, Zhang and Thabane.