敗血症性ショックにおけるバソプレッシン：どれを、いつ、どれくらい投与するか？

Vasopressors in septic shock: which, when, and how much?

• Rui Shi
• Olfa Hamzaoui
• Nello De Vita
• Xavier Monnet
• Jean-Louis Teboul

抄録

血管圧下降療法は、体液蘇生に加えて、血管緊張の低下を修正し、臓器の灌流圧を改善することを目的としているため、敗血症性ショックによる低血圧の根本的な治療法である。専門家の推奨では、現在、敗血症性ショックにおける第一選択のバソプレッサーとしてノルエピネフリン（NE）が位置づけられている。バソプレシンとその類似薬は、有望な予備的データがあるにもかかわらず、最近の強いエビデンスが早期投与の有用性を示唆していないため、第二選択のバソプレシンにすぎない。NEの早期投与は、初期平均動脈圧（MAP）目標をより早く達成し、体液過多のリスクを軽減することができるかもしれない。血管緊張の指標としての拡張期動脈圧（DAP）は、NEを緊急に必要とする患者を特定するのに役立つ。利用可能なデータでは、初期目標としてMAP 65 mmHgを推奨しているが、慢性高血圧の既往歴や中心静脈圧（CVP）の値などのいくつかの要因に応じて、より個別のアプローチが必要となることが多い。難治性の低血圧の症例では、NEを1 µg/kg/min以上の用量まで増量することも選択肢の一つとなりうる。しかし、現在の専門家のガイドラインでは、MAPを上昇させて目標とするか、NEの投与量を減少させることを意図して、NEをバソプレシンなどの他の血管圧下剤と併用することが提案されている。

In addition to fluid resuscitation, the vasopressor therapy is a fundamental treatment of septic shock-induced hypotension as it aims at correcting the vascular tone depression and then at improving organ perfusion pressure. Experts' recommendations currently position norepinephrine (NE) as the first-line vasopressor in septic shock. Vasopressin and its analogues are only second-line vasopressors as strong recent evidence suggests no benefit of their early administration in spite of promising preliminary data. Early administration of NE may allow achieving the initial mean arterial pressure (MAP) target faster and reducing the risk of fluid overload. The diastolic arterial pressure (DAP) as a marker of vascular tone, helps identifying the patients who need NE urgently. Available data suggest a MAP of 65 mmHg as the initial target but a more individualized approach is often required depending on several factors such as history of chronic hypertension or value of central venous pressure (CVP). In cases of refractory hypotension, increasing NE up to doses ≥1 µg/kg/min could be an option. However, current experts' guidelines suggest to combine NE with other vasopressors such as vasopressin, with the intent to rising the MAP to target or to decrease the NE dosage.

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