敗血症性ショックにおけるイノディレーター：使用すべきか？

Inodilators in septic shock: should these be used?

• Gustavo A Ospina-Tascón
• Luis E Calderón-Tapia

抄録

敗血症性ショックは、異常な血管拡張、相対的および/または絶対的な低酸素血症、心筋機能障害、および組織への血流分布の変化の間の複雑な相互作用を伴う。流体投与、血管プレッサーのサポートおよび強心剤は、敗血症性ショック時に障害された組織灌流の回復を支援するために指示された定量的な蘇生プロトコルの基本的な部分を表している。実際、敗血症管理に関する現在の推奨事項には、低心拍出量、充填圧の上昇、または流体投与および血管圧プレッサー支持による血管内容積および平均動脈圧の適切な補正にもかかわらず組織の低灌流のシグナルが持続することが示唆されているように、心筋機能障害の場合には強心薬の使用が含まれている。敗血症および敗血症性ショックにおける強心薬の使用を支持する証拠は、主に生理学的研究に基づいている。そのほとんどは、敗血症と心筋機能障害が共存している場合には特にマクロな血行動態に強心薬の有益な効果があることを示唆しているが、他の研究では局所的なスプランクニカル循環には異なる結果が示されており、また、心拍出量への影響とは無関係に微小血管分布に良好な効果があることを示唆しているものもある。逆に、このような状況でのイノディレーターの臨床転帰への影響については、より議論の余地がある。ドブタミンの使用がより良好な臨床結果と一貫して関連しているわけではなく、敗血症におけるレボシメンダンの系統的投与は、心筋機能障害の証拠がある患者であっても、多臓器機能障害の発症を防ぐことはできない。それにもかかわらず、最近の臨床研究のメタアナリシスでは、敗血症や敗血症性ショックにおける強心剤を用いた心血管系サポートレジメンが死亡率に何らかの有益な効果をもたらす可能性があることが示唆されている。このように、敗血症や敗血症性ショック時の強心薬の使用の有無は、まだまだ研究が必要な論争の的となっている。

Septic shock involves a complex interaction between abnormal vasodilation, relative and/or absolute hypovolemia, myocardial dysfunction, and altered blood flow distribution to the tissues. Fluid administration, vasopressor support and inotropes, represent fundamental pieces of quantitative resuscitation protocols directed to assist the restoration of impaired tissue perfusion during septic shock. Indeed, current recommendations on sepsis management include the use of inotropes in the case of myocardial dysfunction, as suggested by a low cardiac output, increased filling pressures, or persisting signals of tissue hypoperfusion despite an adequate correction of intravascular volume and mean arterial pressure by fluid administration and vasopressor support. Evidence supporting the use of inotropes in sepsis and septic shock is mainly based on physiological studies. Most of them suggest a beneficial effect of inotropes on macro hemodynamics especially when sepsis coexists with myocardial dysfunction; others, however, have demonstrated variable results on regional splanchnic circulation, while others suggest favorable effects on microvascular distribution independently of its impact on cardiac output. Conversely, impact of inodilators on clinical outcomes in this context has been more controversial. Use of dobutamine has not been consistently related with more favorable clinical results, while systematic administration of levosimendan in sepsis do not prevent the development of multiorgan dysfunction, even in patients with evidence of myocardial dysfunction. Nevertheless, a recent metanalysis of clinical studies suggests that cardiovascular support regimens based on inodilators in sepsis and septic shock could provide some beneficial effect on mortality, while other one corroborated such effect on mortality specially in patients with proved lower cardiac output. Thus, using or not inotropes during sepsis and septic shock remains as controversy matter that deserves more research efforts.

2020 Annals of Translational Medicine. All rights reserved.