低所得都市における4つの三次病院における死産との利用率と質の関連

Association between utilization and quality of antenatal care with stillbirths in four tertiary hospitals in a low income urban setting.

• George N Gwako
• Fredrick Were
• Moses M Obimbo
• John Kinuthia
• Onesmus W Gachuno
• Peter B Gichangi

抄録

はじめに:

世界では年間約260万人の死産が発生しており、その98％がケニアを含む中低所得国で発生しており、年間約3万5千人の死産が発生していると推定されている。ほとんどの研究では、死産の直接の原因に焦点を当てている。本研究の目的は、ケニアの施設での妊産婦ケアの利用率と質と死産との関連を明らかにすることであった。この情報は、死産の負担を減らすための戦略を計画する際に重要である。

INTRODUCTION: About 2.6 million stillbirths per year occur globally with 98% occurring in low and middle income countries including Kenya where an estimated 35,000 stillbirths occur annually. Most studies have focused on the direct causes of stillbirth. The aim of this study was to determine the association between antenatal care utilization and quality with stillbirth in a Kenyan set up. This information is key when planning strategies to reduce the stillbirth burden.

材料と方法:

2018年8月から2019年4月までの間に、4つの都市型三次病院で行われた症例対照研究である。28～42週の間に死産を経験した女性（症例）と、28～42週の間に生計を立てた女性（対照）428名（214名）が登録された。情報は面接と医療記録からのデータ抽出によって得た。妊産婦ケアの利用率は、妊産婦ケアに参加していない女性の割合、妊娠初期に最初の妊産婦ケア訪問を予約している女性、および必要な4回の妊産婦ケア訪問をしていない女性の割合によって評価された。出生前ケアの質は、個々の代理指標（出生前プロファイル検査、各出生前訪問での体重/血圧/尿検査、早期産科超音波検査の利用、出生前記録の完全性）と、7つのパラメータからなる成文化された指標（出生前ケアへの出席、第1期の最初の出生前ケアの予約、4回以上の出生前訪問、すべての出生前プロファイル検査の実施、完全な出生前記録の実施、すべての訪問で血圧と体重の測定を実施）を用いて評価された。出産前ケアの利用と死産との質の関連は、ロジスティック回帰を用いた一変量解析および多変量解析を用いて評価された。統計的有意性は、2テールのp値≤0.05と定義された。

MATERIAL AND METHODS: This was a case control study in four urban tertiary hospitals between August 2018 and April 2019. Two hundred and fourteen (214) women with stillbirths (cases) and 428 with livebirths (controls) between 28-42 weeks were enrolled. Information was obtained through interviews and data abstraction from medical records. Antenatal care utilization was assessed by the proportions of women not attending antenatal care; booking first antenatal care visit in first trimester and not making the requisite 4 antenatal care visits. Quality of antenatal care was assessed using individual surrogate indicators (antenatal profile testing, weight/blood pressure/urinalysis testing in each antenatal visit, utilization of early obstetric ultrasound completeness of antenatal records) and a codified indicator made up of 7 parameters (attending antenatal care; booking first antenatal care in the first trimester; making ≥4 antenatal visits, having all antenatal profile tests; having a complete antenatal record; having blood pressure and weight measured in all visits). The association between antenatal care utilization and quality with stillbirth was assessed using univariate and multivariate analysis using logistic regression. Statistical significance was defined as a two tailed p-value of ≤0.05.

結果:

死産した女性は、パリティ≧4（19.6％対12.6％、P=0.02）、産科合併症（36％対8.6％、P=0.001）、内科疾患（5.6％対1.6％、P=0.01）を有する可能性が高かった。死産のオッズは、出生前ケアに参加しなかった人では4倍高く、OR 4.1（95％CI 1.6-10、P=<0.003）であった。4回の受診と比較して、1回または2回の受診の人は死産のオッズが高く、それぞれOR 2.96（95％CI 1.4-6.1、P=0.003）、OR 2.9（95％CI 1.7-5、P=0.003）であった。個々の代理指標によると、死産の可能性は、質の高い出産前ケアを受けていた女性の方が低かった。ヘモグロビン検査、OR 0.6(95％CI 0.4-0.8 P=0.03)、血液型検査、OR 0.4(95％CI 0.2-0.6 P=<0.001)、HIV検査、OR 0.3(95％CI 0.2-0.5、P=0.001)、性病研究所検査、OR 0.2(95％CI 0.1-0.4、P=0.001)、体重測定、OR 0.7(95％CI 0.5-1.0、P=0.047)であった。複合指標によると、全体的に質の低い妊産婦ケアであり、この代理指標と死産との間には何の関連性も見られなかった。

RESULTS: Women with stillbirth were likely to have a parity ≥4 (19.6% vs 12.6%, P=0.02), have an obstetric complication (36% vs 8.6%, P=0.001) and a medical disorder (5.6% VS 1.6%, P=0.01). The odds of a stillbirth was 4 times higher among those who did not attend antenatal care, OR 4.1 (95% CI 1.6-10, P= <0.003). Compared to 4 antenatal care visits, those who had 1 or 2 visits had higher odds of a stillbirth, OR 2.96(95% CI 1.4-6.1, P=0.003) and OR 2.9(95% CI 1.7-5 P=0.003) respectively. As per the individual surrogate indicators, the likelihood of a stillbirth was lower in women who received good quality antenatal care: Hemoglobin testing, OR 0.6(95% CI 0.4-0.8 P=0.03); blood group test, OR 0.4(95% CI 0.2-0.6 P=<0.001); HIV test OR 0.3(95% CI 0.2-0.5, P=0.001); venereal disease research laboratory test OR 0.2(95% CI 0.1-0.4, P=0.001; weight measurement OR 0.7(95% CI 0.5-1.0, P=0.047). As per the composite indicator, the quality of antenatal care was poor across the board and there was no association between this surrogate indicator and stillbirth.

結論:

サロゲート指標で測定されるような妊産婦ケアの欠如、4回未満の妊産婦訪問に出席すること、および質の低い妊産婦ケアは死産と有意に関連している。さらに、教育レベルが低い女性、産科合併症、多胎性、医学的合併症を持つ女性は、死産の可能性が有意に高かった。4回以上の出生前訪問の利用率と出生前ケアの質を改善することで、死産のリスクを減らすことができる。

CONCLUSIONS: Lack of antenatal care, attending less than 4 antenatal visits, and poor quality antenatal care as measured by surrogate indicators is significantly associated with stillbirth. In addition, women with low education level, obstetric complications, multiparity and medical complications had a significantly higher likelihood of stillbirth. Improving the utilization of 4 or more antenatal visits and quality of antenatal care can reduce the risk of stillbirth.

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