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オーストラリア、ビクトリア州の公立病院における難民背景を持つ女性のための妊産婦ケアへのアクセスを改善するためのシステム改革の評価。中断された時系列のデザイン
Evaluation of systems reform in public hospitals, Victoria, Australia, to improve access to antenatal care for women of refugee background: An interrupted time series design.
PMID: 32649668 DOI: 10.1371/journal.pmed.1003089.
抄録
序論:
難民を背景とする女性を含め、多くの高所得国では、妊産婦と新生児の健康における不平等が根強く残っている。オーストラリア、ビクトリア州の「ギャップを埋める」パートナーシップ・プログラムは、難民を背景とする女性と家族のための普遍的な母子保健サービスと幼児保健サービスの対応力を改善するための新しい方法を見つけることを目的として設計され、反復的な質の向上と実証イニシアティブのコード化と実施が行われた。この「システム全体」アプローチの目標の一つは、妊産婦ケアへのアクセスを改善することであった。本論文の目的は、医療システム改革の期間中、病院を拠点とした出産前ケアへの難民女性のアクセスを報告することである。
INTRODUCTION: Inequalities in maternal and newborn health persist in many high-income countries, including for women of refugee background. The Bridging the Gap partnership programme in Victoria, Australia, was designed to find new ways to improve the responsiveness of universal maternity and early child health services for women and families of refugee background with the codesign and implementation of iterative quality improvement and demonstration initiatives. One goal of this 'whole-of-system' approach was to improve access to antenatal care. The objective of this paper is to report refugee women's access to hospital-based antenatal care over the period of health system reforms.
方法と結果:
本研究は、改革活動中（2014年1月～2016年12月）に6ヵ月間隔で2つの病院ネットワーク（4つの産科病院）から定期的に収集したデータを用いて、中断時系列分析を用いて計画された。サンプルには、難民の背景を持つ女性と、3年間に出産したオーストラリア生まれの女性の比較グループが含まれていた。我々は、ロジスティック回帰分析を用いて、ロジスティック回帰分析を用いて、難民出身の女性の（1）7回以上の出生前受診と（2）妊娠16週未満での初診受診の割合を経時的に比較し、オーストラリア生まれの女性と比較して記述する。合計すると、参加病院での出産の10％は難民出身の女性であった。難民の女性は35カ国以上で出生しており、ある参加病院では40％が通訳を必要としていた。オーストラリア生まれの女性と比較して、難民出身の女性は、出産時の年齢が同程度で、2人目以降の出産や4人以上の子供を持つ可能性が高かった。ベースラインでは、難民背景の女性とオーストラリア生まれの女性の60％が、7回以上の出生前訪問を受けていた。6ヵ月間の間隔では、両集団とも同様の改善傾向が観察され、データ収集期間の最終時点で7回以上の受診をした女性は、一方の病院ネットワークでは80％、他方のネットワークでは73％にまで増加しました。対照的に、妊娠16週未満で初めて病院を受診した女性の割合は着実に減少しており、これは難民背景の女性で最も顕著であった。改善期間中に中断された時系列の観察データを使用することは、無作為化デザインを使用する場合と比較して制限されており、この設定では実現不可能であった。
METHODS AND FINDINGS: The study was designed using an interrupted time series analysis using routinely collected data from two hospital networks (four maternity hospitals) at 6-month intervals during reform activity (January 2014 to December 2016). The sample included women of refugee background and a comparison group of Australian-born women giving birth over the 3 years. We describe the proportions of women of refugee background (1) attending seven or more antenatal visits and (2) attending their first hospital visit at less than 16 weeks' gestation compared over time and to Australian-born women using logistic regression analyses. In total, 10% of births at participating hospitals were to women of refugee background. Refugee women were born in over 35 countries, and at one participating hospital, 40% required an interpreter. Compared with Australian-born women, women of refugee background were of similar age at the time of birth and were more likely to be having their second or subsequent baby and have four or more children. At baseline, 60% of refugee-background women and Australian-born women attended seven or more antenatal visits. Similar trends of improvement over the 6-month time intervals were observed for both populations, increasing to 80% of women at one hospital network having seven or more visits at the final data collection period and 73% at the other network. In contrast, there was a steady decrease in the proportion of women having their first hospital visit at less than 16 weeks' gestation, which was most marked for women of refugee background. Using an interrupted time series of observational data over the period of improvement is limited compared with using a randomisation design, which was not feasible in this setting.
結論:
システム改革の影響を理解するためには、「アクセスが困難な」集団を正確に把握し、質の向上に向けた取り組みを継続的にモニタリングすることが不可欠である。我々の調査結果は、妊娠16週以内の公立病院での出産前ケアへの推奨アクセスを犠牲にして、総出産前訪問数が改善された可能性を示唆している。
CONCLUSIONS: Accurate ascertainment of 'harder-to-reach' populations and ongoing monitoring of quality improvement initiatives are essential to understand the impact of system reforms. Our findings suggest that improvement in total antenatal visits may have been at the expense of recommended access to public hospital antenatal care within 16 weeks of gestation.