皮膚黒色腫の転移を模倣した局所リンパ節内の入れ墨色素

Tattoo Pigment within Regional Lymph Nodes Mimicking Cutaneous Melanoma Metastasis.

• Anto Dujmović
• Nikolina Jurišić
• Marko Mance
• Krešimir Bulić
• Vilena Vrbanović Mijatović
• Davor Mijatović

抄録

編集者様、悪性黒色腫の診断は、全がん診断の1～2％、全悪性皮膚疾患の約4％、全皮膚がん死亡者数の80％を占めています(1)。予後は、腫瘍の大きさ、クラークレベル、ブレスロー厚さ、部位、潰瘍化、転移の有無などのいくつかの因子に依存します。リンパ節転移の検出は、最初に臨床検査を行い、必要に応じてセンチネルリンパ節生検（SLNB）を用いた潜伏転移の手術的評価を行うことで達成される（2）。メラノーマ転移を伴うリンパ節（LN）は、初期には正常に見えることもあるが、最終的には黒くて硬く、肥大した状態になる（3）。2017年に32歳の女性患者は、右乳房下の母斑を生検で切除した結果、ブレスロー厚さ1.9mmで皮膚黒色腫グレードT2aNx陽性、潰瘍化の徴候はなく、既往症や慢性疾患の既往歴もないことから、皮膚科医から当病棟に紹介された。米国癌合同委員会（AJCC）ガイドラインに基づき、センチネルリンパ節（SLN）生検を伴う広範囲切除が適応とされた（4）。原発性瘢痕の周囲4象限すべてに0.4mLのCiTc 99mナノコールを注入した。2cm幅の楕円切除は、傷跡の周囲と胸部の筋膜の深さまで円周方向に行われた。ガンマプローブの助けを借りて、単一の放射性同位体陽性リンパ節が同側腋窩に位置していたが、SLNの後ろに位置する5つの暗い色素沈着リンパ節が手動での解剖中に可視化され、転移性疾患と一致していると考えられた（図1）。この新しい所見のため、すべての色素性リンパ節の切除生検が行われた。切除した皮膚の組織学的検査では、それ以上の癌細胞は認められなかった。SLNの大きさは15mmで、Melan Aの免疫組織化学は転移性メラノーマ陰性であった。色素の濃い結節の組織学的分析では転移性メラノーマは陰性であったが、この色素はメラノーマ発症の3年前に皮膚切除術で除去された患者の背中の皮膚刺青に由来することが示された（図2、図3）。皮膚刺青の結果、最初に表皮が剥がれ落ち、変化に富んだ皮膚炎症が起こり、色素が徐々にマクロファージに同化していきます。色素の多くは、2010年にSKH-1aマウスモデルで示されたように、局所的な炎症の結果であると考えられるリンパ節腫脹を引き起こします(6)。重要なことは、問題となる皮膚刺青を除去した後でも、刺青色素は肉眼で見える排液部や遠隔の結節に留まる可能性があるということです(7)。このような場合、LNは転移性悪性黒色腫を模倣することがあり、外科医は必要ないかもしれない根治的なリンパ節郭清を行うように促されることがあります。第一に、刺青除去の既往歴が不明で、メラノーマと診断され、術中に濃い色素性リンパ節を有する患者に対して、医師はどのようにアプローチすべきなのか？第二に、科学的データと治療プロトコルが不足しているため、他の部位のリンパ節が濃い色素沈着を起こしているのに対し、SLNが正常に着色している場合、治療計画はどのようなものになるのでしょうか？

Dear Editor, The diagnosis of malignant melanoma accounts for 1-2% of all cancer diagnoses, around 4% of all malignant skin diseases, and 80% of all skin cancer deaths (1). The prognosis depends on several factors including tumor size, Clark level, Breslow thickness, location, ulceration, and presence of metastases. Detection of lymph node metastasis is initially accomplished by clinical examination and by operative evaluation for occult metastasis using sentinel lymph node biopsy (SLNB) when indicated (2). Lymph nodes (LN) with melanoma metastasis may appear normal in early stages, but eventually they become dark, firm, and enlarged (3). In 2017, a 32-year-old female patient was referred to our ward by a dermatologist following a biopsy excision of a nevus under her right breast that tested positive for a cutaneous melanoma grade T2aNx with a Breslow thickness of 1.9 mm, with no sign of ulceration and no history of previous illnesses or chronic diseases. Based on the American Joint Committee on Cancer (AJCC) guidelines, wide excision with a sentinel lymph node (SLN) biopsy was indicated (4). The patient was injected with 0.4 mL CiTc 99m Nanocoll in all four quadrants around the primary scar. A 2 cm wide elliptical excision was performed circumferentially around the scar and to the depth of the muscular fascia of the thorax. With the aid of a gamma probe, a single radioisotope positive lymph node was located in the ipsilateral axilla, but 5 dark pigmented lymph nodes situated behind the SLN were visualized during manual dissection and thought to be consistent with metastatic disease (Figure 1). Due to this new finding, an excisional biopsy of all pigmented nodes was performed. Histology of the excised skin did not demonstrate any further cancerous cells. The size of the SLN was 15 mm, and immunohistochemistry for Melan A was negative for metastatic melanoma. Histological analysis of the darkly pigmented nodes was negative for metastatic melanoma as the pigment was demonstrated to originate from the dermal tattoo on the patient's back that had been removed by dermabrasion 3 years before melanoma development (Figure 2, Figure 3). Dermal tattooing results in initial sloughing of the overlying epidermis, variable dermal inflammation, and gradual assimilation of pigment into macrophages. Much of the pigment is rapidly carried into regional draining LN, which was shown in 2010 on a SKH-1a mouse model, and causes lymphadenopathy which is thought to be a result of local inflammation (6). Importantly, even after removal of the offending cutaneous tattoo the tattoo pigment can persist in draining or distant nodes visible to the naked eye (7). In such cases, LN can mimic metastatic malignant melanoma and may prompt the surgeon to proceed with radical lymph node dissection which may not be necessary. Despite clear guidelines for melanoma treatment in the general population, there are several questions that need to be addressed: firstly, how should a physician approach a patient with unknown history of tattoo removal, a diagnosis of melanoma, and intraoperative darkly pigmented lymph nodes? Secondly, due to the lack of scientific data and treatment protocol, if the SLN is normally colored while other regional nodes are darkly pigmented, what should the treatment plan entail?