免疫グロブリン軽鎖アミロイドーシスにおけるリスク分類と対応基準を再定義する時が来たか？

Time to Redefine Risk-Stratification and Response Criteria in Immunoglobulin Light Chain Amyloidosis?

• Ankur Jain
• Karthik Ramasamy

抄録

免疫グロブリン軽鎖アミロイドーシスは、クローン性血漿細胞（PC）由来の免疫グロブリン軽鎖を介した末梢臓器機能障害に起因し、その程度と重症度は生存率を予測する。抗PC療法はクローン性血漿細胞の軽鎖負担を軽減し、通常は臓器機能の改善をもたらし、結果的に全生存率を向上させる。治療効果を評価し、臨床試験の結果を報告し、奏効しなかった患者の治療を切り替えるためには、奏効の評価が非常に重要である。ALアミロイドーシスにおける奏効は2つに分けられる：血液学的奏効と臓器奏効（OR）である。血液学的奏効の程度は血清遊離軽鎖（sFLC）パラメータに基づいて評価されるが、ORの評価は二分法である。治療のエンドポイントとしての正常sFLC比または完全寛解の役割が問われているため、完全寛解した患者の一部に見られる進行中の臓器障害を説明するために、正常sFLC比を超えて関与するFLCおよび残留PCを定量化する必要性が強調されている。質量分析と尿中エクソソームは、現在のsFLCアッセイの検出閾値以下の関与FLCを推定するための超高感度戦略である。新しいsFLCパラメータと最小残存病変の役割は、潜在的な予後パラメータとして認識されている。脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）および24時間蛋白尿：推定糸球体濾過率比は、それぞれ心臓および腎臓の反応評価におけるN-末端Pro-BNP、24時間蛋白尿、および推定糸球体濾過率のある種の限界を克服するために同定された。PCおよびアミロイド沈着物を標的としたモノクローナル抗体の使用は、ALアミロイドーシスの治療手段を拡大し、その優れた有効性から早期のORが報告されている。本レビューでは、治療パラダイムの変化に鑑み、ALアミロイドーシス患者のリスク評価および反応性評価における最近の進歩についての洞察を提供する。これらの進歩を正式なコンセンサスガイドラインに組み込むには、さらなる検証が必要である。

Immunoglobulin light chain (AL) amyloidosis results from clonal plasma cell (PC)-derived immunoglobulin light chain-mediated end-organ dysfunction, the extent and severity of which predicts survival. Anti-PC therapies reduce clonal light chain burden, which usually results in improvement of organ function, and consequently overall survival. Response assessment is critical to gauge therapeutic efficacy, to report clinical trial outcomes, and to switch therapy in those without response. Response in AL amyloidosis is 2-fold: hematologic response and organ response (OR). Depth of hematologic response is graded on the basis of serum free light chain (sFLC) parameters, but assessment of OR is binary. The role of normal sFLC ratio or complete remission as a treatment end point has been challenged, thus highlighting the need to quantify involved FLC and residual PC beyond the normal sFLC ratio to possibly account for the ongoing organ damage seen in some patients with complete remission. Mass spectrometry and urinary exosome represent ultrasensitive strategies to estimate involved FLC below the detection threshold of current sFLC assays. The role of new sFLC parameters and minimal residual disease as potential prognostic parameters has been recognized. Brain natriuretic peptide (BNP) and 24-hour proteinuria:estimated glomerular filtration rate ratio were identified to overcome certain limitations of N-terminal-Pro-BNP, 24-hour proteinuria, and estimated glomerular filtration rate for cardiac and renal response assessment, respectively. Use of monoclonal antibodies targeting PC and amyloid deposits has expanded the therapeutic armamentarium of AL amyloidosis, and given their excellent efficacy, early ORs are reported. This review provides insights into recent advances in the risk-stratification and response assessment of patients with AL amyloidosis in light of the changing therapeutic paradigms. Incorporation of these advancements into formal consensus guidelines would require further validation.

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